Contribuciones al manejo del melanoma mediante la biopsia selectiva del ganglio centinela

Abstract

El valor clínic de la biòpsia selectiva del gangli sentinella (BSGS) en pacients amb melanoma gruixut (Breslow > 4 mm) no ha estat prou estudiada. L'objectiu principal d'quest treball és avaluar si la BSGS augmenta la supervivència en pacients amb melanoma gruixut i com a objectiu secundari, investigar la relació entre la supervivència i l'estat del gangli sentinella (GS). Altres objectius secundaris són identificar quines variables estan associades amb l'afectació de l'GS i analitzar el paper de la dissecció completa dels ganglis limfàtics en pacients amb una BSGS positiva.

Es van incloure pacients amb melanomes gruixuts (> 4 mm) registrats en les bases de dades de melanoma dels hospitals participants entre 1997 i 2015. Els pacients van ser aparellats pel mètode de la puntuació de propensió segons el sexe, l'edat, la localització del tumor primari, les característiques histològiques del melanoma, l'any de diagnòstic, l'hospital i la realització de teràpia adjuvant amb interferó. Per identificar els factors associats amb l'afectació del GS, vam realitzar un estudi de cohorts retrospectiu multicèntric que va incloure a tots els pacients amb melanoma gruixut que s'havien sotmès a la BSGS. Per analitzar el paper de la limfadenectomia selectiva (LS) en pacients amb melanoma gruixut i una BSGS positiva, vàrem crear un model multivariat de riscos proporcionals de Cox per a la supervivència específica del melanoma (SEM) i la supervivència lliure de malaltia (SLM) i compararem els pacients que havien rebut LS i els que no.

La BSGS enfront de l'observació es va associar amb una millor SLM (raó de risc ajustada [AHR], 0,74; interval de confiança [IC] de el 95%: 0,61-0,90); p = 0.002) i supervivència global (AHR, 0.75; IC 95%, 0,60-0,94; p = 0.013) però no SEM (AHR, 0.84; IC 95%, 0.65-1.08; p = 0,165). Els pacients amb BSGS negativa van tenir una millor SEM als 5 i 10 anys en comparació amb els pacients amb una BSGS positiva (65.4% vs 51.9% i 48.3% vs 38.8%; p = 0.01, respectivament). L'anàlisi de regressió logística va mostrar que l'edat, el subtipus histològic, la ulceració, les satelitosis microscòpiques i la invasió limfovascular es van associar amb l'afectació ganglionar. L'arbre de decisió CHAID (detecció automàtica d'interaccions mitjançant chi-quadrat) va mostrar que la ulceració és el predictor més important deafectació de l'GS. Per als melanomes no ulcerats, els subtipus histològics de melanoma lentigen maligne i altres subtipus poc freqüents es van associar amb una baixa taxa d'afectació de GS (4,3%). No es van observar diferències significatives per SLM i SEM entre els grups als quals s'havia realitzat LS i els que no. L'estat dels ganglis no sentinella en la LS es va associar amb diferències en les taxes de SLM i SEM.

En conclusió, la biòpsia SLN es va associar a una millor SLM però no a una millor SEM, en pacients amb melanoma gruixut després de l'ajust per factors pronòstics clàssics. La BSGS és útil per estratificar aquests pacients en diferents grups de risc. Hi ha subgrups de pacients amb melanoma gruixut i una baixa probabilitat d'afectació de l'GS. La LS no ofereix beneficis de supervivència, però proporciona informació pronòstica.

El valor clínico de la biopsia selectiva del ganglio linfático centinela (BSGC) en pacientes con melanoma grueso (Breslow> 4 mm) no ha sido suficientemente estudiada. El objetivo principal del trabajo es evaluar si la biopsia BSGC aumenta la supervivencia en pacientes con melanoma grueso y como objetivo secundario, investigar la relación entre la supervivencia y el estado del ganglio centinela (GC). Otros objetivos secundarios son identificar qué variables están asociadas con la afectación del GC y analizar el papel de la disección completa de ganglios linfáticos en pacientes con una BSGC positiva.

Se incluyeron pacientes con melanomas gruesos (> 4 mm) registrados en las bases de datos de melanoma de los hospitales participantes entre 1997 y 2015. Los pacientes fueron emparejados por el método de la puntuación de propensión según el sexo, la edad, la localización del tumor primario, las características histológicas del melanoma, el año de diagnóstico, el hospital y la realización de terapia adyuvante con interferón. Para identificar los factores asociados con la afectación del GC, realizamos un estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico que incluyó a todos los pacientes con melanoma grueso que se habían sometido a la BSGC. Para analizar el papel de la linfadenectomía selectiva (LS) en pacientes con melanoma grueso y una BSGC positiva, creamos un modelo multivariado de riesgos proporcionales de Cox para la supervivencia específica del melanoma (SEM) y la supervivencia libre de enfermedad (SLE) y comparamos a los pacientes que habían recibido LS y los que no.

La BSGC frente a la observación se asoció con una mejor SLE (razón de riesgo ajustada [AHR], 0,74; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,61-0,90); p = 0.002) y supervivencia global (AHR, 0.75; IC 95%, 0.60-0.94; p = 0.013) pero no SEM (AHR, 0.84; IC 95%, 0.65-1.08; p = 0.165). Los pacientes con BSGC negativa tuvieron una mejor SEM de 5 y 10 años en comparación con los pacientes con BSGC positiva (65.4% vs. 51.9% y 48.3% vs 38.8%; p = 0.01, respectivamente). El análisis de regresión logística mostró que la edad, el subtipo histológico, la ulceración, la satelitosis microscópica y la invasión linfovascular se asociaron con la enfermedad ganglionar. El árbol de decisión CHAID (detección automática de interacciones mediante chi-cuadrado) mostró que la ulceración es el predictor más importante de afectación del GC. Para los melanomas no ulcerados, los subtipos histológicos de melanoma lentigo maligno y otros subtipos poco frecuentes se asociaron con una baja tasa de afectación de GC (4,3%). No se observaron diferencias significativas para SLE y SEM entre los grupos a los que se había realizado LS y los que no. El estado de los ganglios no centinela en la LS se asoció con diferencias en las tasas de SLE y SEM.

En conclusión, la biopsia SLN se asoció con una mejor SLE pero no con una mejor SEM en pacientes con melanoma grueso después del ajuste por factores pronósticos clásicos. La BSGC es útil para estratificar a estos pacientes en diferentes grupos de pronóstico. Existen subgrupos de pacientes con melanoma grueso con una baja probabilidad de afectación del GC. La LS no ofrece beneficios de supervivencia, pero proporciona información pronóstica.

The clinical value of sentinel lymph node (SLN) biopsy in thick melanoma patients (Breslow >4 mm) has not been sufficiently studied. The main aim of the study is to evaluate whether SLN biopsy increases survival in patients with thick cutaneous melanoma, and, as a secondary objective, to investigate correlations between survival and lymph node status. Other secondary objectives include the identification of variables associated with SLN involvement and analyze the role of complete lymph node dissection in patients with a positive SLN biopsy.

Patients with thick melanomas (>4 mm) registered in the participating hospitals’ melanoma databases between 1997 and 2015 were included. Patients were matchedinto pairs by propensity scores based on sex, age, tumor location, histologic features of melanoma, year of diagnosis, hospital, and adjuvant interferon therapy. To identify factors associated with SLN involvement in thick melanoma we performed a multicentric retrospective cohort study involving all patients with thick melanoma who had undergone SLN biopsy. To analyze the role of complete lymph node dissection (CLND) in thick melanoma patients with a positive SLN biopsy, we built a multivariate Cox proportional hazards model for melanoma-specific survival (MSS) and diseasefree survival (DFS) and compared patients who had undergone CLND with who had not.

The SLN biopsy vs. observation was associated with better DFS (adjusted hazard ratio [AHR], 0.74; 95% confidence interval [CI] 0.61-0.90); p = 0.002) and OS (AHR, 0.75; 95% CI, 0.60-0.94; p = .013) but not MSS (AHR, 0.84; 95% CI, 0.65-1.08; p = 0.165). SLN-negative patients had better 5- and 10-year MSS compared to SLN-positive patients (65.4% vs. 51.9% and 48.3% vs 38.8%; p = 0.01, respectively). The logistic

regression analysis showed that age, histologic subtype, ulceration, microscopic satellitosis, and lymphovascular invasion were associated with nodal disease. The CHAID (Chi-squared Automatic Interaction Detection) decision tree showed ulceration to be the most important predictor of lymphatic involvement. For nonulcerated melanomas, lentigo maligna melanoma and other rare histologic subtypes were associated with a low rate of SLN involvement (4.3%). No significant differences were observed for DFS and MSS between the CLND performed and not-performed groups. Nodal status on CLND was associated with differences in DFS and MSS rates.

In conclusion, SLN biopsy was associated with better DFS but not MSS in thick melanoma patients after adjustment for classic prognostic factors. SLN biopsy is useful for stratifying these patients into different prognostic groups. We also identified subgroups of thick melanoma patients with a low likelihood of SLN involvement. CLND does not offer survival benefit, but provides prognostic information.