Estudio de cohortes prospectivo del tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina mediante bandas suburetrales transobturadoras

Abstract

Estudi de cohorts prospectiu de 10 anys de duració, de les pacients intervingudes d’incontinència urinària d’esforç (IUE) mitjançant banda suburetral transobturadora (TOT), des de març de 2004 fins al desembre de 2006, a la Unitat del Sòl Pelvià del Servei de Ginecologia de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron. Es van incloure un total de 565 pacients. Els resultats de la cirurgia van incloure factors objectius i subjectiu i es van dividir en: Curació, Milloria i Fallada. Les complicacions es van considerar en tres moments: Intraoperatòries, A curt termini (1 mes de la cirurgia). Els factors de risc analitzats han estat: Edat; Índex de Massa Corporal (IMC); Cirurgia prèvia per IUE; Cirurgia associada per a la correcció del prolapse genital (POP); Diagnòstic urodinàmic de la IUE; Via d’inserció de la TOT; i Cirurgià que realitzava la intervenció. La incidència de fallada global es va analitzar amb corbes de supervivència de Kaplan-Meier. La influència dels factors de risc sobre els resultats o les complicacions es van analitzar mitjançant regressió logística univariable i multivariable. Les comparacions de les variables categòriques es van realitzar mitjançant test de X2 o test exacte de Fisher. Resultats: Al darrer control, la Curació/Milloria va ser d’un 78%; Fallada per IUE un 8,8%; i Fallada per incontinència urinària d’urgència (IUU) un 13,3%. La probabilitat que una pacient resti curada o millorada després de la TOT és d’un 83,8% al primer any; d’un 77,6% al 5è any; i d’un 73,2% al 10è any. La fallada per IUE es detecta sobretot durant el primer any posterior a la intervenció, restant estable durant els següents anys. Els factors de risc de fallada van ser: Edat > 70 anys (HR 2,42) [C.I.95% 1,24-4,75]; Obesitat II (HR 2,31) [C.I.95% 1,14-4,69] i Obesitat III (HR 3,36) [C.I.95% 1,32-8,52]; i antecedent de cirurgia prèvia per IUE (HR 1,36) [C.I.95% 1,13-1,63]. La Incontinència urinària oculta va actuar com a factor protector per a fallada (HR 0,11) [C.I.95% 0,32-0,37]. La incidència de complicacions detectades en les pacients va ser: 4,80% intraoperatòries; 19,30% postoperatòries precoces (majoritàriament retencions urinàries durant la primera setmana posterior a la cirurgia); i un 4,1% de complicacions tardanes (1,76% de erosió-exposició, i 2,47% de seccions per disfunció de buidatge vesical). Els factors de risc associats a les complicacions postoperatòries immediates han estat: la cirurgia associada per POP (OR 1,75) [C.I.95% 1,10-2,78], i la via d’inserció de la TOT (OR 1,86) [1,22-2,85]. No s’han detectat factors de risc associats a les complicacions intraoperatòries o postoperatòries tardanes. Un 34,69% de les pacients amb fallada per IUE van voler una nova cirurgia, i se’ls va realitzar un implant de banda suburetral retropubiana (TVT); els resultats de la segona cirurgia van ser: Curació-Milloria en el 58,8% i Fallada per IUE en el 41,2%. No es van trobar diferències esta estadísticament significatives al comparar els grups de pacients amb fallada per IUE reintervingudes o no, ni entre els grups de pacients amb fallada per IUE i fallada per IUU. Conclusions: La banda suburetral transobturadora ha estat una tècnica eficaç i segura en les pacients de la cohort. L’edat, l’obesitat II i III i l’antecedent de cirurgia prèvia per IUE van actuar com a factor de risc de fallada, mentre que la incontinència urinària oculta es va mostrar com a factor protector. Només un 34% de les pacients amb fallada per IUE són reintervingudes de nou.

El objetivo principal de este estudio es conocer la eficacia y seguridad de la TOT a largo plazo, 10 años. Como objetivo secundario se ha establecido analizar los factores de riesgo que pueden influir en el resultado y complicaciones de la técnica quirúrgica.

Material y métodos: Estudio de cohorte prospectivo de 10 años de duración, de las pacientes intervenidas por IUE mediante TOT, desde marzo de 2004 hasta diciembre de 2006, en la Unidad de Suelo Pélvico del Servicio de Ginecología del Hospital Universitario Vall d&#8217;Hebron. Un total de 565 pacientes fueron finalmente incluidas en el estudio. Los resultados de la cirugía incluyen factores objetivos y subjetivos, y se dividieron en: Curación, Mejoría, y Fallo. Las complicaciones se consideraron en 3 momentos: Intraoperatorias, A corto plazo (< 1 mes posterior a la cirugía), y a largo plazo (en cualquier momento del control postoperatorio > a 1 mes de la cirugía). Los factores de riesgo analizados han sido: Edad; IMC; Cirugía previa por IUE; Cirugía asociada para la corrección del POP; Diagnóstico urodinámico de la IUE; Vía de inserción de la TOT; y cirujano que realizaba la intervención. La incidencia de fallos global se analizó mediante curvas de supervivencia de Kaplan-Meier. La influencia de los factores de riesgo sobre los resultados o las complicaciones se analizaron mediante regresión logística univariable y multivariable. Las comparaciones de las variables categóricas se realizaron mediante test de X2 o test exacto de Fisher.

Resultados: A último control la curación-mejoría fue de un 78%; Fallo por IUE un 8,8%; y Fallo por IUU un 13,3%. La probabilidad de que una paciente permanezca curada o mejorada tras la TOT es de un 83,8% al primer año; de un 77,6% al 5º año; y de un 73,2% al 10º año. El fallo por IUE se detecta sobre todo durante el primer año posterior a la intervención, permaneciendo estable durante los siguientes años. Los factores de riesgo para fallo fueron: Edad > 70 años (HR 2,42) [C.I.95% 1,24-4,75]; Obesidad II (HR 2,31) [C.I.95% 1,14-4,69] y Obesidad III (HR 3,36) [C.I.95% 1,32-8,52]; y antecedente de cirugía previa por IUE (HR 1,36) [C.I.95% 1,13-1,63]. La Incontinencia urinaria oculta actuó como factor protector para fallo (HR 0,11) [C.I.95% 0,32-0,37]. La incidencia de complicaciones detectadas en las pacientes fue: 4,80% intraoperatorias; 19,30% postoperatorias precoces (mayoritariamente retenciones urinarias en la primera semana posterior a la cirugía); y un 4,1% de complicaciones tardías (1,76% de erosión-exposición, y 2,47% de secciones por disfunción de vaciado vesical). Los factores de riesgo asociados a las complicaciones postoperatorias inmediatas han sido: la cirugía asociada por POP (OR 1,75) [C.I.95% 1,10-2,78], y la vía de inserción de la TOT (OR 1,86) [1,22-2,85]. No se han detectado factores de riesgo asociados a la complicaciones intraoperatorias o postoperatorias tardías. Un 34,69% de las pacientes con fallo por IUE desearon nueva cirugía, a las que se les realizó una banda suburetral retropubiana (TVT); los resultados de la segunda cirugía fueron de: Curación-mejoría en el 58,8% y Fallo por IUE en el 41,2%. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas al comparar los grupos de pacientes con fallo por IUE reintervenidas o no, ni entre los grupos de pacientes con fallo por IUE y fallo por IUU.

Material and methods:

It is a 10-year prospective cohort study, of female patients who have undergone TOT surgical procedure because of a SUI, from March 2004 to December 2006, in the Pelvic Floor Unit from Vall d'Hebron University Hospital.

A total of 565 patients were finally included in the study. The results from the surgery include objective and subjective items which were divided into: total healing, improvement and failure. Surgical complications have been considered at three different times: intraoperatively, short-term (<1 month after surgery) and long-term (at any time after the first month postoperatively).

The risk factors analyzed included are: age, BMI, previous SUI surgeries, associated genital prolapsed surgery, urodynamics diagnosis of SUI, sling type of insertion route and surgeon who performed the intervention. Overall failure incidence was analyzed using Kaplan-Meier survival curves. The influence of risk factors on outcomes and complications was analyzed using univariate and multivariate logistic regression. Categorical variables were compared based on the X2 test or Fisher's exact test.

Results

At the last follow-up, the cure-improvement rate was 78%; SUI failure rate was 8.8% and UUI failure rate was 13.3%. The probability that a patient might remain healed or improved after the TOT insertion is 83.8% the first year, 77.6% until the 5th year and 73.2% ten years after the surgery. Failure, because of persistent SUI, is detected in most of the cases during the first year after the TOT insertion and it remains stable during the following years. The risk factors to present a failure are the following: age> 70 years (HR 2.42) [C.I.95% 1.24-4.75], obesity II (HR 2.31) [C.I.95% 1.14-4.69] and Obesity III (HR 3.36) [C.I.95% 1.32-8.52], and a history of previous SUI surgery (HR 1.36) [C.I.95% 1.13-1.63]. Hidden urinary incontinence (UI) shows to act as a protective factor for failure (HR 0.11) [C.I.95% 0.32-0.37]. The complication rate detected in the patients is: 4.80% intraoperative, 19.30% early postoperatively (mainly urinary retention during the first week) and 4.1% late complication rate (1.76% erosion-exposure, and 2.47% sections due to bladder emptying dysfunction). The risk factors associated with immediate postoperative complications demonstrated are these surgeries which associated prolapse surgery (OR 1.75) [95% CI 1.10-2.78] and the route of TOT insertion (OR 1.86 ) [1.22-2.85]. No other risk factors have been found to be associated with intra or postoperative complications. Meanwhile, a 34.69% of the patients who have suffered from a SUI failure have requested a second new surgery, considering the best option a retropubic tension-free vaginal Tape (TVT). Finally, the results obtained from this second sling surgery are a 58.8% healing-improvement and 41.2% SUI failure. No statistically significant differences were found between the groups of patients who suffered from a SUI failure compared to the ones who suffered from a UUI failure. When we focused on SUI failure, there is no differences statistically significant between those who had received a second surgery compared to those who didn&#8217;t.

Conclusions:

In conclusion, the TOT surgery has been demonstrated widely to be an effective and safe technique in our group of patients. Age, obesity grade II or III and a previous history of SUI surgery, seem to play as risk factors to suffer from a TOT failure; while, on the other hand, hidden UI acts as a protective factor. Only 34% of our patients who had reported a SUI failure requested a second surgery.