Efectivitat d’un Protocol Terapèutic d’Activitats a la Natura en Pacients amb Fibromiàlgia (Estudi NAT-FM)

Abstract

La complexitat de l’abordatge de la fibromiàlgia (FM), la seva alta prevalença i els alts costos personals i sanitaris que comporten són els que motiven i justifiquen la investigació que es descriu en aquesta tesi doctoral, requerint un abordatge tant multicomponent com interdisciplinar. En el primer apartat, es fa una introducció sobre la síndrome, la seva definició, els criteris diagnòstics, l’epidemiologia i l’etiopatogènia. Després, en el segon apartat, es descriuen els diferents tractaments existents amb evidència empírica. Amb el coneixement que fa anys ens ha aportat la neurociència en relació al dolor, el paper primordial del cervell en aquesta síndrome i els pocs resultats obtinguts amb la farmacoteràpia es fa indispensable explorar altres alternatives terapèutiques no farmacològiques com les que es presenten en aquest document. Són múltiples les investigacions que han demostrat l’efectivitat de diferents abordatges no farmacològics per a pacients amb FM, entre ells, l’educació sanitària, l’exercici terapèutic (ET), la teràpia cognitiu-conductual (TCC) i, més recentment, les teràpies psicològiques de tercera generació com el mindfulness, que cada vegada està més en auge en l’àmbit del dolor crònic. Aquesta tesi proposa substituir l’educació més tradicional de la Psicologia per una altra concepció que ha sorgit a partir de la neurociència i que està revolucionant el camp del dolor crònic: l’Educació en Neurociència del Dolor (PNE). En aquest segon apartat, es descriu amb detall totes aquestes intervencions que, de forma individual o combinades entre elles, han demostrat una major efectivitat. Tot i que s’han provat diferents combinacions, totes reporten mides de l’efecte similars, de baixos a moderats. Amb el primer dels estudis (FIBROWALK), es reporta l’efectivitat de tots aquests abordatges junts: PNE, ET, TCC i entrenament en mindfulness (MT) amb mides de l’efecte de moderats a alts. En el tercer apartat de la introducció, es descriu la literatura que hi ha publicada sobre les teràpies d’aventura, moltes vegades anomenades genèricament amb el nom de Teràpies d’Aventura (TA), en anglès Adventure Therapy. Són intervencions psicològiques experiencials moltes d’elles aplicades en poblacions adolescents en contextos socioeconòmics vulnerables, però també amb incipients resultats en l’àmbit clínic. Cada vegada hi ha un volum d’investigació creixent dels beneficis físics i psicològics que reporten les activitats a l’aire lliure. Així doncs, amb els beneficis que tindria l’exposició al medi natural i la concepció d’utilitzar les activitats a la natura per a treballar i millorar certs aspectes psicològics relacionats amb el benestar i la qualitat de vida (TA), però des d’un enfocament més cognitiu-conductual, és d’on sorgeix el propòsit del segon (protocol) i tercer (assaig clínic) estudi que anomenem NAT-FM: Teràpia d’Activitats a la Natura per a persones amb FM (que també reporta mides de l’efecte de moderats a alts). Un primer pas que obre les portes al desenvolupament d’un projecte que pugui arribar a generar evidència científica de l’efectivitat que poden tenir diferents protocols NAT amb la utilització de determinades activitats a la natura per a treballar els targets terapèutics específics en diverses patologies. Aquesta tesi presenta la millor evidència disponible dels diferents abordatges en FM (FIBROWALK) amb l’exposició a la natura (NAT-FM), adaptant l’ET realitzat en el primer estudi pel concepte de TA per tal de seguir aportant coneixement que ajudi a trobar el millor abordatge multicomponent possible per a aquesta prevalent i costosa síndrome.

La complejidad del abordaje de la fibromialgia (FM), su alta prevalencia y los altos costes personales y sanitarios que conllevan son los que motivan y justifican la investigación que se describe en esta tesis doctoral, requiriendo un abordaje tanto multicomponente como interdisciplinar. En el primer apartado, se hace una introducción sobre el síndrome, su definición, los criterios diagnósticos, la epidemiología, y la etiopatogenia. Luego, en el segundo apartado, se describen los diferentes tratamientos existentes con evidencia empírica. Con el conocimiento que hace años nos ha aportado la neurociencia en relación al dolor, el papel primordial del cerebro en este síndrome y los pocos resultados obtenidos con la farmacoterapia se hace indispensable explorar otras alternativas terapéuticas no farmacológicas como las que se presentan en este documento. Son múltiples las investigaciones que han demostrado la efectividad de diferentes abordajes no farmacológicos para pacientes con FM, entre ellos, la educación sanitaria, el ejercicio terapéutico (ET), la terapia cognitivo-conductual (TCC) y, más recientemente, las terapias psicológicas de tercera generación como el mindfulness, que cada vez está más en auge en el ámbito del dolor crónico. Esta tesis propone sustituir la educación más tradicional de la psicología por otra concepción que ha surgido a partir de la neurociencia y que está revolucionando el campo del dolor crónico: la Educación en Neurociencia del Dolor (PNE). En este segundo apartado, se describe con detalle todas estas intervenciones que, de forma individual o combinadas entre ellas, han demostrado una mayor efectividad. Aunque se han probado diferentes combinaciones, todas reportan tamaños del efecto similares, de bajos a moderados. Con el primero de los estudios (FIBROWALK), se reporta la efectividad de todos estos abordajes juntos: PNE, ET, TCC y el entrenamiento en mindfulness (MT) con tamaños del efecto de moderados a altos. En el tercer apartado de la introducción, se describe la literatura que hay publicada sobre las terapias de aventura, muchas veces denominadas genéricamente con el nombre de Terapias de Aventura (TA), en inglés Adventure Therapy. Son intervenciones psicológicas experienciales muchas de ellas aplicadas en poblaciones adolescentes en contextos socioeconómicos vulnerables, pero también con incipientes resultados en el ámbito clínico. Cada vez hay un volumen de investigación creciente de los beneficios físicos y psicológicos que reportan las actividades al aire libre. Así pues, con los beneficios que tendría la exposición al medio natural y la concepción de utilizar las actividades en la naturaleza para trabajar y mejorar ciertos aspectos psicológicos relacionados con el bienestar y la calidad de vida (TA), pero desde un enfoque más cognitivo-conductual, es de donde surge el propósito del segundo (protocolo) y tercero (ensayo clínico) estudio que llamamos NAT-FM: Terapia de Actividades en la Naturaleza para personas con FM (que también reporta tamaños del efectos de moderados a altos). Un primer paso que abre las puertas al desarrollo de un proyecto que pueda llegar a generar evidencia científica de la efectividad que pueden tener diferentes protocolos NAT con la utilización de determinadas actividades en la naturaleza para trabajar los targets terapéuticos específicos en diversas patologías. Esta tesis presenta la mejor evidencia disponible de los diferentes abordajes en FM (FIBROWALK) con la exposición a la naturaleza (NAT-FM), adaptando el ET realizado en el primer estudio por el concepto de TA a fin de seguir aportando conocimiento que ayude a encontrar el mejor abordaje multicomponente posible para esta prevalente y costosa síndrome.

The complexity of the approaches to fibromyalgia (FM), its high prevalence, and the high personal and health costs involved are what inspired and justified the research described in this doctoral thesis, and which motivated research integrating a multicomponent and interdisciplinary approach. In the first section, an introduction of the syndrome is made, its definition, diagnostic criteria, epidemiology, and etiopathogenesis. Following, in the second section, the different existing treatments with empirical evidence are described. With the knowledge that neuroscience has given us over the years in relation to pain, the primary role of the brain in relation to this syndrome, and the few results obtained with pharmacotherapy, it is essential to explore other non-pharmacological therapeutic alternatives such as those presented in this document. There are multiple investigations that have demonstrated the effectiveness of different non-pharmacological approaches for patients with FM, among them, health education, therapeutic exercise (TE), cognitive-behavioral therapy (CBT) and more recently, third generation psychological therapies such as mindfulness that is increasingly on the rise in the field of chronic pain. This thesis proposes to replace the more traditional education of Psychology with another concept that has emerged from neuroscience, and that is revolutionizing the field of chronic pain, Pain Neuroscience Education (PNE). The second section describes in detail all these interventions that, individually or in combination with each other, have shown greater effectiveness. Although different combinations have been tried, they all report similar effect sizes, from low to moderate. The first of the studies (FIBROWALK) reports the effectiveness of all these approaches together, PNE, ET, CBT and mindfulness training (MT) with moderate to high effect sizes. The third section of the introduction describes the published literature on adventure therapies, often referred to generically as Adventure Therapies (AT). They are experiential psychological interventions, many of which have only been applied to adolescents in vulnerable socio-economic contexts, but also with undeveloped results in the clinical field. There is a growing body of research into the physical and psychological benefits of outdoor activities. Thus, with the benefits of exposure to the natural environment and the concept of using activities in nature to work and improve certain psychological aspects related to well-being and quality of life (TA) but from a more cognitive-behavioral approach it is the purpose of the second (protocol) and third (clinical trial) study that we call NAT-FM: Therapy of Activities in Nature for people with FM (which also reports measures of the effect of moderate to high). A first step that opens the door to the development of a project that can generate scientific evidence of the effectiveness that different NAT protocols can have with the use of certain activities in nature to work on specific therapeutic targets in various pathologies. This thesis presents the best available evidence of the different approaches in FM (FIBROWALK) with the exposure to nature (NAT-FM), adapting the ET carried out in the first study by the concept of TA, in order to continue providing knowledge that helps to find the best possible multicomponent approach for this prevalent and costly syndrome.