Relación de los territorios vasculares a nivel plantar del antepie con las zonas de más incidencia de úlceras en pacientes diabéticos

Abstract

La diabetis mellitus, constitueix una de les principals causes de mortalitat en els països desenvolupats, observant-se un increment progressiu, de proporcions epidèmiques, en països en vies de desenvolupament. L’aparició d’una úlcera al peu representa un dels problemes de salut més importants per als pacients diabètics, sent una de les complicacions més freqüents, complexes i d’alt cost. A causa de la rellevància de la circulació sanguínia al peu de pacients afectes de DM, es va considerar valorar l’existència de factors anatòmics que puguin condicionar la vascularització arterial. Els objectius d’aquest estudi van ser: avaluar la clínica i l’evolució d’aquests pacients, així com ampliar un algoritme existent perquè permetés un correcte maneig d’aquests pacients. D’altra banda, es va estudiar la vascularització arterial de l’avantpeu i la importància de les anastomosis en aquesta regió, i si el concepte de ‘Angiosoma de Taylor i Palmer’ era aplicable a la zona plantar de l’avantpeu. Estudi fou realitzat amb 75 pacients diabètics, amb úlcera plantar, a nivell de les caps metatarsals, per ser aquesta una àrea on es concentren altes pressions durant la deambulació. Per això s’ha realitzat un estudi clínic que contribueixi a un millor coneixement sobre el maneig i el tractament de les úlceres ubicades a la regió plantar de l’avantpeu en pacients diabètics i un estudi anatòmic amb 10 extremitats inferiors, on es va realitzar la dissecció anatòmica convencional per la identificació de les artèries de la cama, el peu i es va avaluar la vascularització arterial d’aquesta zona. El tractament s’ha realitzat segons l’algoritme, d’avaluació, diagnòstic i tractament, també objecte d’estudi, així com l’aplicació dels diferents tipus de descàrregues i / o petits gestos quirúrgics, amb l’objectiu fonamental de minimitzar el nombre d’amputacions i els seus conseqüències. En la sèrie objecte d’estudi, només en un 5,3% es va haver de realitzar una amputació menor. El nou algoritme, vinculat a set algoritmes específics, permet seguir pas a pas tots els detalls, per aquest motiu l’hem anomenat ‘algoritme d’algoritmes’ que inclou el cribratge neuroisquémico, pautes per a l’obtenció de mostres de cultiu microbiològic, diagnòstic d’osteomielitis, tractament antibiòtic, aplicació de descàrregues, cura tòpica i tècniques quirúrgiques. Si bé no podem concloure amb una aplicabilitat del concepte angiosoma en aquest estudi, considerem de gran rellevància les anastomosis entre les diferents artèries que irriguen el peu. La irrigació arterial de el peu té importància tant per al diagnòstic com per als diferents tractaments que es puguin realitzar. Les artèries metatarsianes plantars tenen anastomosi amb les metatarsianes dorsals, el flux sanguini procedeix de l’artèria dorsal de el peu (pèdia). Aquestes anastomosis són habitualment en nombre de dos per a cada connexió. A més, s’han de tenir en compte altres anastomosi entre les artèries plantars i la dorsal de el peu, com és l’arc plantar profund. Totes aquestes anastomosi justifiquen la possibilitat de fluxos sanguinis alternants. La irrigació dels caps dels metatarsians depèn fonamentalment de branques de les artèries metatarsians plantars.

La diabetes mellitus, constituye una de las principales causas de mortalidad en los países desarrollados, observándose un incremento progresivo, de proporciones epidémicas, en países en vías de desarrollo. La aparición de una úlcera en el pie representa uno de los problemas de salud más importantes para los pacientes diabéticos, siendo una de las complicaciones más frecuentes, complejas y de alto coste. Debido a la relevancia de la circulación sanguínea en el pie de pacientes afectos de DM, se consideró valorar si la existencia de factores anatómicos que pudieran condicionar la vascularización arterial. Los objetivos de este estudio fueron: evaluar la clínica y la evolución de estos pacientes, así como ampliar un algoritmo existente para que permitiera un correcto manejo de estos pacientes. Por otra parte, estudiar la vascularización arterial del antepie y la importancia de las anastomosis en esta región, y si el concepto de ‘angiosoma de Taylor y Palmer’ era aplicable a la zona plantar del antepie. Estudio con 75 pacientes diabéticos, con ulcera plantar, a nivel de las cabezas metatarsales, por ser esta un área donde se concentran altas presiones durante la deambulación. Para ello se ha realizado un estudio clínico que contribuya a un mejor conocimiento sobre el manejo y el tratamiento de las úlceras ubicadas en la región plantar del antepie en pacientes diabéticos y un estudio anatómico con 10 extremidades inferiores, donde se realizó la disección anatómica convencional para la identificación de las arterias de la pierna y del pie y se evaluó la vascularización arterial de esta zona. El tratamiento se ha realizado según el algoritmo, de evaluación, diagnóstico y tratamiento, también objeto de estudio, así como la aplicación de los diferentes tipos de descargas y/o pequeños gestos quirúrgicos, con el objetivo fundamental de minimizar el número de amputaciones y sus consecuencias. En la serie objeto de estudio, sólo en un 5,3% se tuvo que realizar una amputación menor. El nuevo algoritmo, vinculado a siete algoritmos específicos, permite seguir paso a paso todos los detalles, por este motivo lo hemos llamado ‘algoritmo de algoritmos’ que incluye el cribaje neuroisquémico, pautas para la obtención de muestras de cultivo microbiológico, diagnostico de osteomielitis, tratamiento antibiótico, aplicación de descargas, cura tópica y técnicas quirúrgicas. Si bien no podemos concluir con una aplicabilidad del concepto angiosoma en este estudio, consideramos de gran relevancia las anastomosis entre las diferentes arterias que irrigan el pie. La irrigación arterial del pie tiene importancia tanto para el diagnóstico como para los diferentes tratamientos que se puedan realizar. Las arterias metatarsianas plantares tienen anastomosis con las metatarsianas dorsales, cuyo flujo sanguíneo procede de la arteria dorsal del pie (pedia). Estas anastomosis son habitualmente en número de dos para cada conexión. Además, se deben tener en cuenta otras anastomosis entre las arterias plantares y la dorsal del pie, como es el arco plantar profundo. Todas estas anastomosis justifican la posibilidad de flujos sanguíneos alternantes. La irrigación de la cabeza de los metatarsianos depende fundamentalmente de ramas de las arterias metatarsianas plantares.

Diabetes mellitus is one of the main causes of mortality in developed countries, observing a progressive increase, of epidemic proportions, in developing countries. The appearance of a foot ulcer represents one of the most important health problems for diabetic patients, being one of the most frequent, complex and high-cost complications. Due to the relevance of blood circulation in the foot of patients affected by DM, it was considered to assess whether the existence of anatomical factors that could condition arterial vascularization.

The objectives of this study were to evaluate the clinic and the evolution of these patients, as well as to enlarge an existing algorithm so that it allowed a correct management of these patients. On the other hand, to study the arterial vascularization of the forefoot and the importance of anastomoses in this region, and if the concept of ‘Taylor and Palmer angiosome’ was applicable to the plantar area of the forefoot.

Study with 75 diabetic patients, with plantar ulcer, at the level of the metatarsal heads, as this is an area where high pressures are concentrated during ambulation. For this, a clinical study has been carried out that contributes to a better knowledge of the management and treatment of ulcers located in the plantar region of the forefoot in diabetic patients and an anatomical study with 10 lower extremities, where conventional anatomical dissection was performed to the identification of the leg and foot arteries and the arterial vascularization of this area was evaluated.

The treatment has been carried out according to the algorithm, evaluation, diagnosis and treatment, also the object of study, as well as the application of the different types of discharges and / or small surgical gestures, with the fundamental objective of minimizing the number of amputations and their consequences.

In the series under study, only 5.3% had to undergo a minor amputation.

The new algorithm, linked to seven specific algorithms, allows us to follow all the details step by step, for this reason we have called it ‘algorithm algorithm’ that includes neuroischemic screening, guidelines for obtaining samples of microbiological culture, diagnosis of osteomyelitis, antibiotic treatment, application of discharges, topical cure and surgical techniques.

Although we cannot conclude with an applicability of the angiosome concept in this study, we consider anastomoses of different arteries supplying the foot of great relevance.

The arterial irrigation of the foot is important for the diagnosis and for the different treatments that can be carried out. The plantar metatarsal arteries have anastomoses with the dorsal metatarsals whose blood flow comes from the dorsal artery of the foot (pedia). These anastomoses are usually two in number for each connection. In addition, other anastomoses between the plantar and dorsal arteries of the foot must be taken into account, such as the deep plantar arch. All of these anastomoses justify the possibility of alternating blood flows.

The irrigation of the metatarsal head depends mainly on branches of the plantar metatarsal arteries.