Tractament de l'hepatitis C crònica amb agents antivirals directes en pacients majors de 65 anys

Abstract

ANTECEDENTS DEL TEMA En els últims anys els agents antivirals directes aprovats pel tractament de l’hepatitis C han permès l’accés al tractament a grups de pacients que anteriorment no es tractaven pel risc que comportava l’ús d’esquemes amb interferó, incloent als pacients d’edat avançada. Es desconeix si l’alta prevalença de comorbiditats i la polimedicació dels pacients d’edat avançada poden estar associades a més esdeveniments adversos i a una disminució en l’eficàcia del tractament, ja que els pacients majors de 65 anys no es veuen representats en els assaigs clínics. És conegut que els pacients d’edat avançada acostumen a tenir un risc superior de reaccions adverses a medicaments, entre elles les que presenten efectes anticolinèrgics. Per aquest motiu diversos anticolinèrgics s’han llistat com a medicaments potencialment inadequats en pacients geriàtrics i actualment existeixen diverses escales per mesurar la càrrega anticolinèrgica que mostren diferències en els medicaments que inclouen, la puntuació i la potència anticolinèrgica que atribueixen a cada medicament.

HIPÒTESI DE TREBALL Reconèixer la influència de les comorbiditats i la tolerància als possibles esdeveniments adversos dels nous tractaments amb antivirals d’acció directa pot ajudar en l’optimització del tractament de l’hepatitis C en aquests pacients. Els pacients geriàtrics que inicien tractament per l’hepatitis C poden estar rebent altres medicaments amb efectes anticolinèrgics que poden influir en la seguretat del tractament. Un enfocament multidisciplinar amb la presència d’un farmacèutic clínic a l’equip pot ajudar a millorar l’atenció als pacients geriàtrics que inicien tractament per l’hepatitis C. OBJECTIUS Avaluar l’impacte de les comorbiditats i les interaccions farmacològiques en l’eficàcia i la tolerabilitat dels antivirals d’acció directa pel tractament de l’hepatitis C crònica en la població geriàtrica. Determinar la prevalença de càrrega anticolinèrgica, relacionada amb medicació crònica, en pacients d’edat avançada tractats amb antivirals d’acció directa, i els factors de risc associats, així com analitzar les conseqüències en la seguretat dels tractaments.

METODOLOGIA Estudi retrospectiu observacional en un hospital universitari de tercer nivell. Mitjançant el programa informàtic utilitzat per a la prescripció i preparació de medicaments es van identificar tots els pacients que havien estat tractats amb antivirals de acció directa associats o no a ribavirina, al centre, des d’abril de 2015 a març del 2016. Es van recollir variables clíniques i demogràfiques, incloent la presència de comorbiditats. També els factors virològics i clínics relacionats amb la infecció pel virus de l’hepatitis C. Les comorbiditats es van analitzar segons els valors de Clinical Risk Group, que classifiquen als pacients segons la presència de malalties cròniques. Es van recollir variables farmacològiques, com el nombre de medicaments concomitants, el tipus de medicament, i es va classificar als pacients segons el grau d’exposició a polifarmàcia (entesa com la presa de cinc o més medicaments), així com es va considerar el risc d’interaccions farmacològiques. La presència de càrrega anticolinèrgica es va valorar amb tres escales validades diferents: l’Anticholinergic Cognitive Burden scale (ACB), l’Anticholinergic Risk Scale (ARS) i l’Anticholinergic Drug Scale (ADS). L’eficàcia dels tractaments es va avaluar segons la resposta viral sostinguda la setmana 12 després de finalitzar el tractament, classificant els pacients en tres grups d’edat (65 a 74, 75 a 79 i ≥80 anys). L’anàlisi en seguretat va incloure dades especificades a la història clínica i les notificacions d’esdeveniments adversos registrades a la mateixa. Els resultats en seguretat es van analitzar d’acord amb la presència o no de medicaments anticolinèrgics, cirrosi, alta comorbiditat i interaccions farmacològiques. RESULTATS Es van identificar 261 pacients, amb una edat promig de 71 anys, sent el 61% dones. La prevalença de cirrosi era alta (74%) i el genotip 1b el predominant (n=232; 89%). Un elevat nombre de pacients (n=126; 48%) havia fracassat a un tractament anterior amb interferó i 22 pacients (8%) havien rebut un trasplantament de fetge prèviament. El 90% dels pacients prenien medicació concomitant. La resposta viral sostinguda global va ser del 96.9%, sense diferències entre les cohorts d’edat. Tampoc es van observar diferències en eficàcia tenint en compte la presència de cirrosi o haver rebut un tractament previ. El 86% dels pacients va presentar algun esdeveniment advers, majoritàriament fatiga i símptomes gastrointestinals o dèrmics. Tots els pacients que van presentar algun esdeveniment advers greu (6.5%) tenien una alta comorbiditat associada. Entre els pacients que prenien almenys un medicament crònic (90%), es va observar una elevada presència de polifarmàcia, amb un 47% d’aquests prenent cinc o més fàrmacs concomitants. Els fàrmacs més observats com a medicació crònica van ser els diürètics i els psicolèptics. Un elevat nombre de pacients presentava risc d’interaccions farmacològiques tot i que aquestes no es van relacionar amb pitjors resultats terapèutics. Pel que fa a la prevalença de càrrega anticolinèrgica, els resultats van ser diferents segons l’escala de mesura utilitzada essent similars les escales ACB i ADS (35.2% i 34.3%) i lleugerament superiors respecte a l’escala ARS (10.6%). Per a totes les escales es va fer palesa la relació entre comorbiditat i presència de medicació amb càrrega anticolinèrgica, posant de manifest que els pacients amb més comorbiditat presenten més risc de rebre tractaments amb efectes anticolinèrgics. En la present tesi les tres escales valorades han mostrat resultats diferents i només l’escala Anticholinergic Risk Scale (ARS) ha mostrat relació significativa entre càrrega anticolinèrgica i esdeveniments adversos. CONCLUSIONS Els antivirals d’acció directa són efectius i ben tolerats en pacients majors de 65 anys. Els pacients geriàtrics que inicien tractament per l’hepatitis C són pacients complexes i amb múltiples comorbiditats que reben altres medicaments, alguns dels quals amb efectes anticolinèrgics, que poden influir en la seguretat del tractament. L’eficàcia dels tractaments no s’ha vist influenciada per l’edat, ni per la presència o absència de cirrosi, així com tampoc per haver rebut anteriorment tractament antiviral. El nombre d’esdeveniments adversos greus augmenta amb la comorbiditat i el nombre de medicaments concomitants associats. No es poden extreure conclusions pel que fa a quina mesura de càrrega anticolinèrgica representa el millor valor pronòstic. Per tal d’oferir un tractament antiviral òptim, la coordinació entre els hepatòlegs i els farmacèutics clínics recolzats en un equip multidisciplinari és necessària.