Bloqueo supracigomático del nervio maxilar como alternativa para el manejo analgésico en cirugía de fisura labiopalatina

Abstract

La fissura labiopalatina (FLP) és una de les malformacions craniofacials més freqüents en nens, amb una incidència entre 1: 700 i 1: 1000 nounats vius a tot el món i requereix tractament quirúrgic precoç per evitar seqüeles estètiques, funcionals i psicològiques que poden condicionar una important exclusió social. El dolor postoperatori pot ser intens i molts d’aquests pacients tenen un risc elevat de depressió respiratòria induïda per opioides. L’agitació postanestèsica és un altre problema comú a aquests nens. En un estudi retrospectiu realitzat en el centre on es van dur a terme dues de els estudis que composen aquesta tesi, observem un escàs ús de tècniques d’anestèsia regional en els pacients intervinguts de cirurgia de FLP, alts requeriments d’opioides i una alta incidència tant d’agitació postanestèsica com de nàusees i vòmits postoperatoris. Per tal motiu, es va pensar que la implementació de tècniques d’anestèsia regional podria disminuir el consum d’opioides perioperatoris i la incidència d’agitació postanestèsica, podent així millorar el curs perioperatori dels nostres pacients. el bloqueig de l’nervi maxil·lar per abordatge supracigomático havia estat recentment incorporat en el maneig de el dolor perioperatori en la cirurgia de paladar fes demostrant reduir el consum d’opioides. No obstant això, aquesta tècnica no havia estat comparada amb les estratègies emprades fins ara. En el nostre primer estudi, es va comparar el bloqueig infraorbitario i bloqueig palatí amb el bloqueig proximal de l’nervi maxil·lar a nivell de la fossa pterigopalatina per abordatge supracigomático. observem una reducció de l’consum de nalbufina (9.1 vs 25.4%, p = 0.02) i de fentanil (16.4 vs 30.5%, p = 0.07) durant el període intraoperatori en el grup que va rebre el bloqueig proximal de l’nervi maxil·lar. D’altra banda, existeix evidència que l’administració de α-2 agonistes podria perllongar la analgèsia dels bloquejos nerviosos i reduir el consum d’opioides i la incidència de agitació postanestèsica. No obstant això, no s’havia avaluat la seva eficàcia com a adjuvant de l’anestèsic local en el bloqueig de l’nervi maxil·lar. El nostre segon estudi pretenia avaluar si l’ús d’clonidina com a adjuvant de bupivacaïna permet reduir la incidència de agitació postanestèsica i el consum perioperatori d’opioides en cirurgia de fissura labiopalatina. Observem una reducció en la incidència d’agitació postanestèsica (30,2% Vs 15,2%; diferència d’incidències: 15%, IC de el 95%: 0,1-30,1) i de l’consum de fentanil durant el intraoperatori (10,6% enfront de 26,4%; diferència d’incidències: 15,8%, IC 95%: 1,8- 29) en el grup que va rebre clonidina com a adjuvant anestèsic. Finalment, es postulava que gran part de les complicacions associades a el bloqueig de l’nervi maxil·lar a la fossa pterigopalatina podrien explicar-se per l’ús d’un volum excessiu de anestèsic local en una zona anatòmicament petita i que presenta nombroses comunicacions amb estructures circumdants. El nostre tercer estudi tenia com a objectiu observar el lloc de difusió d’una solució injectada a la fossa pterigopalatina de manera ecoguiada i per abordatge supracigomático així com definir la trajectòria que ha de seguir la agulla per a la realització d’aquesta tècnica. Observem que en pacients adults, l’agulla ha de introduir-se en l’angle frontocigomático i avançar en direcció posteroinferior (15 i 14, respectivament) aproximadament 40 mm de profunditat i que la injecció de 5 ml de solució anestèsica a la fossa pterigopalatina excedeix la capacitat d’aquesta fossa. Les troballes d’aquesta tesi han tingut un impacte directe en els protocols d’Operation Smile, organització que ofereix un tractament integral a uns 20.000 pacients afectes de fissura palatina cada any en més de 30 països.

La fisura labiopalatina (FLP) es una de las malformaciones craneofaciales más frecuentes en niños, con una incidencia entre 1:700 y 1:1000 recién nacidos vivos en todo el mundo y requiere tratamiento quirúrgico precoz para evitar secuelas estéticas, funcionales y psicológicas que pueden condicionar una importante exclusión social. El dolor posoperatorio puede ser intenso y muchos de estos pacientes tienen un riesgo elevado de depresión respiratoria inducida por opioides. La agitación postanestésica es otro problema común en estos niños. En un estudio retrospectivo realizado en el centro donde se llevaron a cabo dos de los estudios que componen esta tesis, observamos un escaso uso de técnicas de anestesia regional en los pacientes intervenidos de cirugía de FLP, altos requerimientos de opioides y una alta incidencia tanto de agitación postanestésica como de náuseas y vómitos postoperatorios. Por tal motivo, se pensó que la implementación de técnicas de anestesia regional podría disminuir el consumo de opioides perioperatorios y la incidencia de agitación postanestésica, pudiendo así mejorar el curso perioperatorio de nuestros pacientes. El bloqueo del nervio maxilar por abordaje supracigomático había sido recientemente incorporado en el manejo del dolor perioperatorio en la cirugía de paladar hendido demostrando reducir el consumo de opioides. Sin embargo, esta técnica nunca había sido comparada con las estrategias empleadas hasta la fecha. En nuestro primer estudio, se comparó el bloqueo infraorbitario y bloqueo palatino con el bloqueo proximal del nervio maxilar a nivel de la fosa pterigopalatina por abordaje supracigomático. Observamos una reducción del consumo de nalbufina (9.1 vs. 25.4%, P = 0.02) y de fentanilo (16.4 vs. 30.5%, P = 0.07) durante el período intraoperatorio en el grupo que recibió el bloqueo proximal del nervio maxilar. Por otra parte, existe evidencia de que la administración de α-2 agonistas podría prolongar la analgesia de los bloqueos nerviosos y reducir el consumo de opioides y la incidencia de agitación postanestésica. Sin embargo, no se había evaluado su eficacia como adyuvante del anestésico local en el bloqueo del nervio maxilar. Nuestro segundo estudio pretendía evaluar si el uso de clonidina como adyuvante de bupivacaína permite reducir la incidencia de agitación postanestésica y el consumo perioperatorio de opioides en cirugía de fisura labiopalatina. Observamos una reducción en la incidencia de agitación postanestésica (30,2% Vs 15,2%; diferencia de incidencias: 15%, IC del 95%: 0,1-30,1) y del consumo de fentanilo durante el intraoperatorio (10,6% frente a 26,4%; diferencia de incidencias: 15,8%, IC 95%: 1,8-29) en el grupo que recibió clonidina como adyuvante anestésico. Finalmente, se postulaba que gran parte de las complicaciones asociadas al bloqueo del nervio maxilar en la fosa pterigopalatina podrían explicarse por el uso de un volumen excesivo de anestésico local en una zona anatómicamente pequeña y que presenta numerosas comunicaciones con estructuras circundantes. Nuestro tercer estudio tenía como objetivo observar el sitio de difusión de una solución inyectada en la fosa pterigopalatina de manera ecoguiada y por abordaje supracigomático así como definir la trayectoria que debe seguir la aguja para la realización de esta técnica. Observamos que en pacientes adultos, la aguja debe introducirse en el ángulo frontocigomático y avanzar en dirección posteroinferior (15o y 14o, respectivamente) aproximadamente 40 mm de profundidad y que la inyección de 5 ml de solución anestésica en la fosa pterigopalatina excede la capacidad de dicha fosa. Los hallazgos de esta tesis han tenido un impacto directo en los protocolos de Operation Smile, organización que ofrece un tratamiento integral a unos 20.000 pacientes afectos de fisura palatina cada año en más de 30 países.

Cleft lip and palate (CLP) is one of the most frequent craniofacial malformations in children, with an incidence between 1: 700 and 1: 1000 live newborns worldwide and requires early surgical treatment to avoid aesthetic, functional and psychological sequelae that can condition significant social exclusion. Postoperative pain can be severe, and many of these patients are at high risk for opioid-induced respiratory depression. Post-anesthetic agitation is another common problem in these children. A retrospective study was carried out by our team at the center where two of the studies of this thesis have been done. We observed little use of regional anesthesia techniques in patients undergoing CLP surgery, high opioid consumption and a high incidence of both emergence agitation and postoperative nausea and vomiting. For this reason, it was thought that the implementation of regional anesthesia techniques could reduce the perioperative opioids consumption and the incidence of emergence agitation, thus improving the perioperative course of our patients. Maxillary nerve block by suprazygomatic approach had recently been incorporated in the management of perioperative pain in cleft palate surgery and had shown to reduce the opioids consumption. However, this technique had never been compared with the strategies used to date. In our first study, we compared the infraorbital nerve block and palatal block with the maxillary nerve block by suprazygomatic approach. A reduction in the consumption of nalbuphine (9.1 vs. 25.4%, P = 0.02) and fentanyl (16.4 vs. 30.5%, P = 0.07) was observed during the intraoperative period in the group that received proximal maxillary nerve block. On the other hand, there is evidence that the administration of α-2 agonists could prolong the analgesia of nerve blocks and reduce the opioids consumption and the incidence of emergence agitation. However, its efficacy as an adjunct to local anesthetic in maxillary nerve block had not been evaluated. Our second study aimed to assess whether the use of clonidine as an adjuvant to bupivacaine allows a reduction in the incidence of emergence agitation and the perioperative opioids consumption in CLP surgery. We observed a reduction in the incidence of emergence agitation (30.2% vs. 15.2%; difference in incidences: 15%, 95% CI: 0.1-30.1) and in the intraoperative fentanyl consumption (10 , 6% vs 26.4%; incidence difference: 15.8%, 95% CI: 1.8-29) in the clonidine group. Finally, it was postulated that some of the complications associated with the maxillary nerve block in the pterygopalatine fossa could be explained by the use of an excessive volume of local anesthetic in an anatomically small area that presents numerous communications with surrounding structures. Our third study aimed to observe the site of spread of a solution injected into by ultrasound-guided suprazygomatic approach, as well as to define the trajectory of the needle to perform this technique. We observed that in adult patients, the needle must be inserted in the frontozygomatic angle and advanced in a posteroinferior direction (15o and 14o, respectively) approximately 40 mm of depth. Moreover we found that the injection of 5 ml of anesthetic solution in the pterygopalatine fossa exceeds the capacity of said pit. The findings of our thesis have had a direct impact on the protocols of Operation Smile, an organization that offers surgery and comprehensive treatment to around 20,000 patients with CLP each year in more than 30 countries worldwide.