Manejo eficiente del asma aguda y crónica en pediatría

Abstract

Antecedents. Malgrat els molts avenços en el coneixement de la seva fisiopatologia i el seu tractament, encara avui s’acompanya d’una morbiditat i una mortalitat molt significatives i representa un problema molt important en termes de qualitat de vida i costos d’atenció. És important aportar evidència que ajudi a gestionar la malaltia d’una manera eficient, és a dir, procurant aconseguir el màxim nivell de salut a partir d’uns recursos donats. Objectius. Aportar evidència que ajuda a gestionar l’asma pediàtrica tant aguda com crònica d’una forma més eficient, mitjançant estudis de cost-efectivitat de l’ús de medicaments utilitzats per gestionar les crisis o exacerbacions d’asma i / o de la forma o via d’administració d’aquests medicaments, i un estudi que identifiqui predictors de resposta a medicaments controladors que permeti fer recomanacions específiques per a un maneig personalitzat i més eficient de pacients pediàtrics amb asma persistent. Mètodes i procediments. Es van realitzar dues avaluacions econòmiques, específicament estudis de costefectivitat per comparar l’administració de salbutamol via nebulització amb aire comprimit i / o oxigen vs. mitjançant inhalador de dosis mesura acoblat a una càmera d’espai (IDM + S), i per comparar l’administració de prednisolona vs. dexametasona oral per al tractament de pacients pediàtrics amb crisi o exacerbacions d’asma. Addicionalment es va realitzar una revisió sistemàtica de literatura de tots els estudis que identifiquen característiques fenotípiques o genotípiques útils per predir la resposta a medicaments controladors en asma pediàtrica. Resultats. L’estudi de cost-efectivitat de NEB vs. IDM + S va mostrar que, per al tractament de crisi o exacerbacions d’asma en pacients pediàtrics, l’administració de salbutamol via IDM + S en comparació amb la seva administració via NEB, es va associar amb menors costos de tractament (US $ 96.68 vs US $ 121.41 cost mitjà per pacient) i una major probabilitat d’hospitalització evitada (0,9219 vs 0,8900), considerant-se per tant l’estratègia dominant. L’estudi de cost-efectivitat de prednisolona vs. dexametasona oral va mostrar que, comparat amb la dexametasona, l’administració de prednisolona es va associar amb menors costos de tractament (US $ 93.97 vs US $ 104.91 cost mitjà per pacient) i una similar probabilitat d’hospitalització evitada (0,9109 vs 0,9108). A causa de que l’anàlisi de cost-efectivitat va mostrar dades d’efectivitat similars en les dues intervencions analitzades, es va considerar utilitzar una anàlisi de minimització de costos, triant per tant l’opció menys costosa. La revisió sistemàtica de literatura per identificar estudis que reportin característiques fenotípiques o genotípiques útils per predir la resposta a medicaments controladors en asma pediàtrica, va permetre identificar els següents predictors: per a pacients preescolars: els pacients amb sensibilització al·lèrgica a a l’almenys un aeroalergeno i / o eosinofilos en sang perifèrica ≥300uL, amb FECR2, o el polimorfisme CRHR1 tenen una major probabilitat de presentar una resposta favorable a la teràpia diària amb ICS; us pacients no atòpics o amb el polomorfismo 5/5 ALOX5 tenen una major probabilitat de respondre de manera favorable a la teràpia amb antileucotriens. Finalment, els pacients no atòpics tenen també una major probabilitat de respondre favorablement a la teràpia intermitent amb ICS. Per a pacients escolars i / o adolescents: els pacients amb nivells de feno 25ppb, amb un nombre absolut d’eosinòfils en sang periférica˃350cells /mm3, amb nivells de IgE˃200kU / L, amb nivells de ECP˃15mcg / L, valors de PC20 en la prova de repte a metacolina <1mg / ml, i un valor de VEF1 / CVF <80%, tenen una major probabilitat de presentar una resposta favorable a la teràpia amb ICS.

Introducción. A pesar de los muchos avances en el conocimiento de su fisiopatología y su tratamiento, aún hoy se acompaña de una morbilidad y una mortalidad muy significativas y representa un problema muy importante en términos de calidad de vida y costos de atención. Es importante aportar evidencia que ayude a manejar la enfermedad de una forma eficiente, es decir, procurando lograr el máximo nivel de salud a partir de unos recursos dados. Objetivos. Aportar evidencia que ayude a manejar el asma pediátrica tanto aguda como crónica de una forma más eficiente, mediante estudios de costo-efectividad del uso de medicamentos utilizados para manejar las crisis o exacerbaciones de asma y/o de la forma o vía de administración de estos medicamentos y un estudio que identifique predictores de respuesta a medicamentos controladores que permita hacer recomendaciones específicas para un manejo personalizado y más eficiente de pacientes pediátricos con asma persistente. Métodos. Se realizaron dos evaluaciones económicas, específicamente estudios de costo-efectividad para comparar la administración de salbutamol vía nebulización con aire comprimido y/o oxígeno vs. mediante inhalador de dosis medida acoplado a una cámara espaciadora (IDM+S) y para comparar la administración de prednisolona vs. dexametasona oral para el tratamiento de pacientes pediátricos con crisis o exacerbaciones de asma. Adicionalmente se realizó una revisión sistemática de literatura de todos los estudios que identifiquen características fenotípicas o genotípicas útiles para predecir la respuesta a medicamentos controladores en asma pediátrica. Resultados. El estudio de costo-efectividad de NEB vs. IDM+S mostró que, para el tratamiento de crisis o exacerbaciones de asma en pacientes pediátricos, la administración de salbutamol vía IDM+S en comparación con su administración vía NEB, se asoció con menores costos de tratamiento (US$96.68 vs US$121.41 costo promedio por paciente) y una mayor probabilidad de hospitalización evitada (0.9219 vs 0.8900), considerándose por lo tanto la estrategia dominante. El estudio de costo-efectividad de prednisolona vs. dexametasona oral mostró que, comparado con la dexametasona, la administración de prednisolona se asoció con menores costos de tratamiento (US$93.97 vs US$104.91 costo promedio por paciente) y una similar probabilidad de hospitalización evitada (0.9109 vs 0.9108). Debido a que el análisis de costo-efectividad mostró datos de efectividad similares en las dos intervenciones analizadas, se consideró utilizar un análisis de minimización de costos, eligiendo por lo tanto la opción menos costosa. La revisión sistemática de literatura para identificar estudios que reporten características fenotípicas o genotípicas útiles para predecir la respuesta a medicamentos controladores en asma pediátrica, permitió identificar los siguientes predictores para pacientes preescolares: los pacientes con sensibilización alérgica a al menos un aeroalergeno y/o eosinofilos en sangre periférica ≥300uL, con FECR2, o el polimorfismo CRHR1 tienen una mayor probabilidad de presentar una respuesta favorable a la terapia diaria con los ICS; los pacientes no atópicos o con el polimorfismo 5/5 ALOX5 tienen una mayor probabilidad de responder de manera favorable a la terapia con antileucotrienos. Finalmente, los pacientes no atópicos tienen también una mayor probabilidad de responder favorablemente a la terapia intermitente con ICS. Para pacientes escolares y/o adolescentes: los pacientes con niveles de FeNO˃ 25ppb, con un número absoluto de eosinófilos en sangre periférica˃350cells/mm3, con niveles de IgE˃200kU/L, con niveles de ECP˃15mcg/L, valores de PC20 en la prueba de reto a metacolina<1mg/ml y un valor de VEF1/CVF<80%, tienen una mayor probabilidad de presentar una respuesta favorable a la terapia con ICS.

Background. Despite the many advances in the knowledge of its pathophysiology and its treatment, even today it is accompanied by a very significant morbidity and mortality and represents a very important problem in terms of quality of life and care costs. It is important to provide evidence that helps to manage the disease in an efficient way, that is, trying to achieve the highest level of health from a given resources. Objectives. To provide evidence that helps manage acute and chronic pediatric asthma in a more efficient way, through cost-effectiveness studies of the use of medications used to manage asthma exacerbations and/or their route of administration of these medications, and a study that identifies predictors of response to asthma controller medications to perform specific recommendations for a personalized and more efficient management of pediatric patients with persistent asthma. Methods. Two economic evaluations were carried out, specifically cost-effectiveness studies to compare the administration of salbutamol via nebulization with compressed air and/or oxygen vs. by metered dose inhaler coupled to a spacer (IDM+S), and to compare the administration of prednisolone vs. oral dexamethasone for treatment of pediatric patients with asthma exacerbations. Additionally, a systematic literature review of all studies identifying phenotypic or genotypic characteristics useful to predict the response to controller asthma medications. Results. The cost-effectiveness study of NEB vs. IDM+S showed that for the treatment of asthma exacerbations in pediatric patients, the administration of salbutamol via IDM+S compared to its administration via NEB was associated with lower treatment costs (US$96.68 vs US$121.41 average cost per patient) and a higher probability of hospitalization avoided (0.9219 vs 0.8900), thus being considered the dominant strategy. The cost-effectiveness study of prednisolone vs. oral dexamethasone showed that, compared to dexamethasone, prednisolone administration was associated with lower treatment costs (US$93.97 vs US$104.91 average cost per patient) and a similar probability of avoided hospitalization (0.9109 vs 0.9108). Because the cost-effectiveness analysis showed similar effectiveness data in the two interventions analyzed, it was considered to use a cost-minimization analysis, thus choosing the least expensive option. The systematic review of literature to identify studies that report phenotypic or genotypic characteristics useful to predict the response to controlling drugs in pediatric asthma, allowed to identify the following predictors: for preschool patients: patients with allergic sensitization to at least one aeroallergen and/or peripheral blood eosinophils ≥300uL, with FECR2, or CRHR1 polymorphism are more likely to present a favorable response to daily therapy with ICS; non-atopic patients or with polymorphism 5/5 ALOX5 are more likely to respond favorably to antileukotriene therapy. Finally, non-atopic patients are also more likely to respond favorably to intermittent therapy with ICS. For school and/or adolescent patients: patients with FeNO˃ 25ppb) levels, with an absolute number of peripheral blood eosinophils (350cells/mm3), with IgE˃200kU/L levels, with ECP˃15mcg/L levels, PC20 values in the methacholine challenge test<1mg/ml, and a VEF1/CVF value<80% are more likely to have a favorable response to therapy with ICS. On the other hand, patients with a shorter duration of the disease or those with an age less than 10 years, with a VEF1/CVF ratio value<80%, and with ULTE4˃100 pg/mg levels, are more likely to have a favorable response to antileukotriene therapy.