Estudio comparativo del tratamiento guiado con ecografía mediante regeneración metabólica tendinosa con PRP o inyección de volumen en los tendones del manguito de los rotadores

Abstract

[spa] El dolor de hombro presenta una alta prevalencia en la población, afectando a las actividades de la vida diaria. La etiología es diversa, siendo la causa más frecuente la lesión del manguito de los rotadores. Previamente se creía que la mayoría de las roturas se iniciaban en la superficie bursal como consecuencia de un mecanismo extrínseco. Posteriormente se ha demostrado que en la mayoría de las roturas la degeneración intrínseca es la causa primaria de las lesiones. La cascada de lesiones comienza con la degeneración intrínseca del tendón, produciendo roturas intrasustancia o de la superficie articular y finalmente roturas del espesor completo. Actualmente se cree que las roturas localizadas en la inserción distal del manguito de los rotadores son las más frecuentes. La evolución natural de las roturas del manguito de los rotadores no se conoce completamente, si bien se sabe que las roturas de la huella no cicatrizan por sí mismas presentando tendencia a la progresión. El tratamiento en pacientes con dolor crónico de hombro causado por patología de los tendones del manguito de los rotadores persigue reducir el dolor y mejorar la función. Tradicionalmente, el dolor se había atribuido a una tendinitis, por lo que el tratamiento iba dirigido principalmente a reducir la inflamación, mediante reposo, medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINEs) e inyecciones locales de corticosteroides. Sin embargo, este enfoque de tratamiento tiene un éxito limitado en las enfermedades crónicas. El objetivo de la presente tesis fue valorar la eficacia de la inyección intratendinosa eco-guiada de plasma rico en plaquetas (PRP) en las roturas intrasustancia localizadas en la inserción distal de los tendones del manguito de los rotadores y demostrar que se trata de una técnica segura, que disminuye el dolor y mejora la función en comparación con el tratamiento mediante inyección de volumen en la bursa subacromio-subdeltoidea. Para analizar la respuesta al tratamiento, se diseñó un ensayo clínico analítico prospectivo aleatorizado no ciego en el que se dividieron los pacientes en dos grupos. En el grupo 1 se trataron pacientes mediante inyección intratendinosa con PRP y en el grupo 2 con inyección de volumen en la bursa subacromio-subdeltoidea. El tratamiento mediante PRP conllevó a una mejoría del dolor medido mediante la escala visual analógica (EVA), de la percepción subjetiva y de la función medido mediante el Quick Dash test a los 3 y 6 meses desde el tratamiento, siendo estadísticamente significativa a los 6 meses tras el tratamiento. El tratamiento mediante inyección de volumen en la bursa subacromio-subdeltoidea conllevó a una mejoría del dolor, de la percepción subjetiva y de la función a los 3 meses y a los 6 meses desde el tratamiento, de forma estadísticamente significativa únicamente en la disminución del dolor a los 6 meses de tratamiento, pero con tendencia a ser menor que en los pacientes tratados con PRP. La evolución de una alteración ecográfica medible a una alteración ecográfica no medible o sin hallazgos ecográficos demostró en nuestro estudio que puede ser utilizado como un predictor de la favorable respuesta al tratamiento en los pacientes de ambos grupos. La aparición de microcalcificaciones observadas en la inserción distal puede ocurrir en relación con el tratamiento, aunque no se han asociado con una peor respuesta al tratamiento. En conclusión, el tratamiento de las tendinopatías degenerativas de los tendones del manguito de los rotadores debe ir encaminado a disminuir el dolor y mejorar la función. En este sentido, el tratamiento con infiltración intratendinosa de PRP demostró ser una técnica segura y eficaz, que condiciona la regeneración tendinosa, por lo que debe considerarse en aquellos pacientes que no responden a las medidas conservadoras habituales.

[cat] El dolor d'espatlla presenta una alta prevalença en la població, afectant les activitats de la vida diària. L'etiologia és diversa, sent la causa més freqüent la lesió del maneguet dels rotadors. Prèviament es creia que la majoria de les ruptures s'iniciaven a la superfície bursal a conseqüència d'un mecanisme extrínsec. Posteriorment s'ha demostrat que en la majoria dels trencaments la degeneració intrínseca és la causa primària de les lesions. La cascada de lesions comença amb la degeneració intrínseca del tendó, produint trencaments instrasubstància o de la superfície articular i finalment trencaments del gruix complet. Actualment es creu que els trencaments localitzats en la inserció distal del maneguet dels rotadors són els més freqüents. L'evolució natural dels trencaments del maneguet dels rotadors no es coneix completament, si bé es sap que els ruptura de la empremta no cicatritzen per sí mateixes presentant una tendència a la progressió. El tractament en pacients amb dolor crònic d'espatlla causat per patologia dels tendons del maneguet dels rotadors cerca reduir el dolor i millorar la funció. Tradicionalment, el dolor s'havia atribuït a una tendinitis, per la qual cosa el tractament anava dirigit principalment a reduir la inflamació, mitjançant repòs, medicaments antiinflamatoris no esteroides (AINEs) i injeccions locals de corticoesteroides. No obstant això, aquest enfocament de tractament té un èxit limitat en les malalties cròniques. L'objectiu de la present tesi va ser valorar l'eficàcia de la injecció intratendinosa eco-guiada de plasma ric en plaquetes (PRP) en els trencaments instrasubstància localitzades en la inserció distal dels tendons del maneguet dels rotadors i demostrar que es tracta d'una tècnica segura, que disminueix el dolor i millora la funció en comparació amb el tractament mitjançant injecció de volum en la bursa subacromio-subdeltoidea. Per a analitzar la resposta al tractament, es va dissenyar un assaig clínic analític prospectiu aleatoritzat no cec en el qual es van dividir els pacients en dos grups. En el grup 1 es van tractar pacients mitjançant injecció intratendinosa amb PRP i en el grup 2 amb injecció de volum en la bursa subacromio-subdeltoidea. El tractament mitjançant PRP va comportar una millora del dolor mesurat mitjançant l'escala visual analògica (EVA), de la percepció subjectiva i de la funció mesurat mitjançant el Quick Dash test als 3 i 6 mesos des del tractament, sent estadísticament significativa als 6 mesos després del tractament. El tractament mitjançant injecció de volum en la bursa subacromio-subdeltoidea va comportar a una millora del dolor, de la percepció subjectiva i de la funció als 3 mesos i als 6 mesos des del tractament, de forma estadísticament significativa únicament en la disminució del dolor als 6 mesos de tractament, però amb tendència a ser menor que en els pacients tractats amb PRP. L'evolució d'una alteració ecogràfica mesurable a una alteració ecogràfica no mesurable o sense troballes ecogràfiques va demostrar en el nostre estudi que pot ser utilitzat com un predictor de resposta favorable al tractament en els pacients de tots dos grups. L'aparició de microcalcificacions observades en la inserció distal pot ocórrer en relació amb el tractament, encara que no s'han associat amb una pitjor resposta al tractament. En conclusió, el tractament de les tendinopaties degeneratives dels tendons del maneguet dels rotadors ha d'anar encaminat a disminuir el dolor i millorar la funció. En aquest sentit, el tractament amb infiltració intratendinosa de PRP va demostrar ser una tècnica segura i eficaç, que condiciona la regeneració tendinosa que ha de considerar-se en aquells pacients que no responen a les mesures conservadores habituals.

[eng] Shoulder pain has a high prevalence in the global population, affecting activities of daily living. The etiology is diverse, the most common being rotator cuff injury. It was previously believed that most of the tears started on the bursal surface as a consequence of an extrinsic mechanism. Now, it has been shown that intrinsic degeneration is the primary cause of the injury. The injury cascade begins with intrinsic degeneration of the tendon, producing intra-substance or articular-surface tears and finally, full thickness tears. It is currently believed that the tears located at the distal insertion of the rotator cuff are the most frequent. The natural history of rotator cuff tears is not fully known, although it is known that footprint tears are not able to heal and they tend to progress. Treatment in patients with chronic shoulder pain due to rotator cuff pathology aims to reduce pain and improve function. Traditionally, pain had been attributed to tendinitis, and therefore treatment was aimed primarily at reducing the inflammation by rest, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and local corticosteroid injections. However, this therapeutic approach has limited success in chronic diseases. The goal of this thesis was to assess the effectiveness of echo-guided intratendinous platelet-rich plasma (PRP) injection for intrasubstance tears located at the distal insertion of the rotator cuff tendons, as well as demonstrate that it is a safe technique, which decreases pain and improves function compared to high volume-injection into the subacromial-subdeltoid bursa. In order to analyze the response to treatment, a prospective randomized non-blinded clinical trial was designed. The patients were divided in two groups. In group 1, patients were treated by intratendinous injection with PRP, and in group 2, patients were treated by injection of volume in the subacromial bursa. Treatment with PRP provided pain relief, using the visual analog scale (VAS), improvement in the subjective perception of pain and function improvement (measured by Quick Dash test at 3 and 6 months). Function improvement at 6 months after treatment was statistically significant. Treatment by high volume-injection into the subacromial bursa provided pain relief and function improvement at 3 and 6 months after treatment. Only the pain relief at 6 months of volume-injection treatment was statistically significant, but with a tendency to have less relief than patients treated with PRP. Our study shows that the evolution from a measurable ultrasound alteration to a non-measurable ultrasound alteration can be used as a predictor of favorable response to treatment in both groups. The appearance of microcalcifications in the distal tendon insertion may be related to the treatment but is not associated with a worse response to the treatment. In conclusion, the treatment of degenerative rotator cuff tendinopathies should be aimed at decrease pain and improve function. Thus, intratendinous PRP injection proved to be a safe and effective technique for tendon regeneration that should be considered in those patients who do not respond to the usual conservative measures.