Variación del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama tras la introducción de la resonancia magnética en la estadificación preoperatoria

Abstract

INTRODUCCIÓ. El càncer de mama és la patologia maligna més freqüent en dones. El seu diagnòstic s’ha basat en l’exploració física, la mamografia i l’ecografia amb biòpsia. La inclusió de la ressonància magnètica (RM) ha generat controvèrsia. S’ha discutit àmpliament la seva realització de forma sistemàtica. Per la seva alta sensibilitat, permet identificar lesions multifocals, multicèntriques i/o contralaterals que comportarien una millora dels resultats quirúrgics a curt termini i a una millora en la supervivència a llarg termini. Els seus potencials desavantatges són el sobrediagnòstic i sobretractament, amb la consegüent realització de proves addicionals per tal d’evitar falsos positius. Això comportaria un potencial retard en els tractaments, un augment de les taxes de mastectomia i un augment dels costos sanitaris.

HIPÒTESI. La utilització sistemàtica de la RM a l’estudi preoperatori del càncer de mama permet ajustar millor la mida del tumor, el diagnòstic de neoplàsies multicèntriques i de tumors sincrònics a la mama contralateral que permet realitzar una tècnica quirúrgica més adient. Així com correlacionar-la amb les troballes immunohistoquímiques i anatomopatològiques del tumor.

MATERIAL I MÈTODES. Es varen recollir de forma prospectiva, entre gener del 2011 i juny del 2017, 297 pacients diagnosticades de carcinoma mamari in situ o infiltrant. El diagnòstic es va dur a terme per mamografia i/o ecografia amb core-biòpsia (guiada per ecografia o estereotàctica) a les que posteriorment es va realitzar una RM.

Les dades inclogueren l’edat de les pacients, si procedien de programes de cribratge poblacional, les proves diagnòstiques realitzades amb especial atenció a la informació aportada per la RM i les noves exploracions (ecografia de revaloració amb o sense biòpsia), el canvi en l’actitud terapèutica després del resultat de la RM i la seva correlació amb l’anatomia patològica. Així mateix, es varen recollir les dades del tractament quirúrgic per a cada pacient, l’anatomia patològica del tumor i la biologia molecular, els marges quirúrgics i les reintervencions.

RESULTATS. En el 50% de les pacients la RM va proporcionar informació addicional, amb un canvi de tractament en el 27% envers una resecció més àmplia, mastectomia o amb tractament sistèmic primari. Es va realitzar cirurgia conservadora al 80% de les pacients, i els marges quirúrgics varen ser lliures en el 93,3%. La correlació entre la mida de la neoplàsia mesurada per RM i l’anatomia patològica de la peça quirúrgica va ser correcta en el 87,5%, amb infravaloració de la mida tumoral per RM en el 3,75% i amb sobrevaloració en el 8,75% entre les quals s’inclouen dues pacients (0,67% del total de la sèrie) a qui la mastectomia s’hauria pogut evitar. No es varen trobar diferències estadísticament significatives entre la informació de la RM i l’edat de les pacients, si procedien d’un programa de detecció precoç, la histologia, l’expressió de receptors hormonals o Her2/neu, la taxa de marges positius i de reintervencions.

CONCLUSIONS. La RM de la mama diagnostica lesions addicionals a la meitat de les pacients i modifica el tractament en el 27%. Les troballes addicionals s’han de confirmar amb ecografies de revaloració per tal d’evitar falsos positius i tractaments innecessaris. Es possible realitzar cirurgia conservadora al 80% de les pacients a les quals la RM modifica el tractament, sense diferències en la taxa de marges positius o de reintervencions. Hi ha una bona correlació entre la mida tumoral mesurat per RM i per anatomia patològica. Les pacients amb tumors multicèntrics, amb tumors de mida més gran, amb expressió elevada de ki67, i amb un grau tumoral alt es beneficien més de la seva realització.

INTRODUCCIÓN. El cáncer de mama es la patología maligna más frecuente en mujeres. Su diagnóstico se ha basado en la exploración física, la mamografía y la ecografía más biopsia. La inclusión de la resonancia magnética (RM) ha generado gran controversia. Se ha discutido ampliamente su realización de forma sistemática. Por su alta sensibilidad, permite identificar lesiones multifocales, multicéntricas y/o contralaterales que darían lugar a una mejoría en los resultados quirúrgicos a corto plazo y a una mejoría en la supervivencia a largo plazo. Sus potenciales desventajas serían el sobrediagnóstico y sobretratamiento, con la consiguiente realización de pruebas adicionales para evitar falsos positivos. Esto daría lugar a un potencial retraso en los tratamientos, a un aumento de las tasas de mastectomías y a un aumento de los costes sanitarios.

HIPÓTESIS. La utilización sistemática de la RM en el estudio preoperatorio del cáncer de mama permite ajustar mejor el tamaño del tumor, el diagnóstico de neoplasias multicéntricas y de tumores sincrónicos en la mama contralateral que permite realizar una técnica quirúrgica más adecuada. Correlacionar los resultados de la RM con los hallazgos inmuno-histoquímicos y anatomo-patológicos del tumor.

MATERIAL Y MÉTODOS. Se recogieron de forma prospectiva entre enero de 2011 y junio de 2017, 297 pacientes diagnosticadas de carcinoma ductal in situ o carcinoma infiltrante. El diagnóstico se llevó a cabo por mamografía y/o ecografía más corebiopsia (guiada por ecografía o estereotáctica) a las que posteriormente se les practicó una RM.

Los datos incluyeron la edad de las pacientes, si procedían de un programa de cribado poblacional, las pruebas diagnósticas realizadas con especial atención a la información aportada por la RM y las nuevas exploraciones (ecografía de revaloración con o sin biopsia), el cambio en la actitud terapéutica tras el resultado de la RM y su correlación con la anatomía patológica. Asimismo, se recogieron los datos del tratamiento quirúrgico para cada paciente, la anatomía patológica del tumor y la biología molecular, los márgenes quirúrgicos y las reintervenciones.

RESULTADOS. En el 50% de las pacientes la RM proporcionó información adicional, con un cambio de tratamiento en el 27% hacia una resección más amplia, mastectomía o hacia tratamiento sistémico primario. Se realizó cirugía conservadora al 80% de las pacientes, y los márgenes quirúrgicos fueron libres en el 93,3%. La correlación entre el tamaño de la neoplasia medida por RM y la anatomía patológica de la pieza quirúrgica fue correcta en el 87,5%, con infravaloración del tamaño tumoral por RM en el 3,75% y con sobrevaloración en el 8,75% entre las que se incluyen dos pacientes (0,67% del total de la serie) a las que la mastectomía se podía haber evitado. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la información de la RM y la edad de las pacientes, si procedía de un programa de detección precoz, la histología, la expresión de receptores hormonales o Her2/neu, la tasa de márgenes positivos y de reintervenciones.

CONCLUSIONES. La RM diagnostica lesiones adicionales a la mitad de las pacientes y modifica el tratamiento en el 27%. Los hallazgos adicionales deben confirmarse con ecografías de revaloración para evitar falsos positivos y tratamientos innecesarios. Es posible realizar cirugía conservadora en el 80% de las pacientes a las que la RM modifica el tratamiento, sin diferencias en la tasa de márgenes positivos o de reintervenciones. Existe una buena correlación entre el tamaño tumoral medido por RM y por anatomía patológica. Las pacientes con tumores multicéntricos, con tumores de mayor tamaño, con expresión elevada de ki67, y con grado tumoral alto se benefician más de su realización.

INTRODUCTION. Breast cancer is the most common malignant disease among women. Its diagnosis has been based on physical examination, mammography, and ultrasound plus biopsy. The inclusion of magnetic resonance imaging (MRI) has generated great controversy. Due to its higher sensitivity, it allows the identification of multifocal, multicentric and/or contralateral lesions that would lead to an improvement in short-term surgical results and long-term overall survival. Its potential disadvantages would be overdiagnosis and overtreatment, with the subsequent performance of additional explorations to avoid false positives. This could lead to a potential delay in treatment, an increase in mastectomy rates and an increase in healthcare costs.

HYPOTHESIS. The systematic use of MRI in the preoperative study of breast cancer enables a better adjusted evaluation of tumour size, the diagnosis of multicentric malignancies and synchronous tumours in the contralateral breast; this will allow to perform a more adequate surgical technique. To correlate the results of the MRI with the inmunohystochemical and patological findings of the tumour.

MATERIALS AND METHODS. 297 patients diagnosed of ductal carcinoma in situ or invasive carcinoma were prospectively collected between January 2011 and June 2017. Diagnosis was performed with mammography and/or ultrasound plus corebiopsy (ultrasound-guided or stereotactic), and they subsequently underwent an MRI.

The data included the age of the patients, whether they belonged to a population screening programme, the diagnostic tests performed with special attention to the information provided by the MRI and the additional examinations (relook ultrasound with or without biopsy), the change in surgical planning due to the MRI result and its correlation with pathology. Likewise, data on surgical treatment for each patient, tumour pathology and molecular biology, surgical margins and reinterventions were collected.

RESULTS. MRI provided additional information in 50% of the patients, with a change of treatment in 27% of them to a wider resection, mastectomy, or neoadjuvant chemotherapy. 80% of the patients underwent breast conserving surgery, and 93.3% had negative surgical margins. The correlation in tumour size between the MRI and pathology of the surgical specimen was correct in 87.5%, with underestimation of tumour size by MRI in 3.75% and overestimation in 8.75% including two patients (0.67% of the global sample) in whom a mastectomy could have been avoided. No statistically significant differences were found between the MRI information and the age of the patients, if they belonged to a population screening program, the tumour histology, the expression of hormone receptors or Her2/neu, the rate of positive margins and reoperations.

CONCLUSION. Breast MRI diagnoses additional lesions in half of the patients and modifies the treatment in 27%. Its additional findings must be confirmed with a relook ultrasound to avoid false positives and unnecessary treatments. Breast conserving surgery is possible in 80% of the patients for whom MRI changes the treatment, with no differences in the rate of positive surgical margins or reoperations. Patients with multicentric tumours, with larger tumours, with elevated expression of ki67 and with high tumour grade benefit more from its use.