Postoperative hypoparathyroidism: Importance of time and gender

Abstract

La insuficiència paratiroidal degut a la lesió intraoperatòria de les glàndules paratiroides és la principal complicació de la tiroïdectomia total. Es caracteritza per la fallada en la producció de parathormona (PTH), amb el conseqüent desequilibri metabòlic de calci – vitamina D – fosfat, el qual causa una sèrie de manifestacions clíniques en varis òrgans diana i disminueix considerablement la qualitat de vida de qui ho pateix.

Entre els múltiples factors involucrats en la insuficiència paratiroidal postoperatòria, el gènere femení s’ha descrit en repetides ocasions com un factor de risc per a la hipocalcèmia posterior a tiroïdectomia total. No obstant, hi ha escassetat d’estudis que determinin la influència de l’edat de les dones i del seu estat menstrual sobre la recuperació de la funció paratiroidal.

La insuficiència paratiroidal és un procés dinàmic amb una duració variable, podent presentar-se des de poques hores fins a convertir-se en una condició permanent. Se sap poc sobre la recuperació de la funció paratiroidal a llarg termini.

En aquesta tesis ens vam proposar determinar la influència del gènere sobre l’hipoparatiroïdisme posterior a tiroïdectomia total i analitzar els factors involucrats en la fallada paratiroidal en les dones. En segon lloc, vam investigar el temps de recuperació de la funció paratiroidal en pacients amb hipoparatiroïdisme perllongat (present al mes de la cirurgia) i les variables que afecten dita recuperació.

Per al primer objectiu vam seguir durant 18 anys una cohort de pacients que s’havien sotmès a tiroïdectomia total degut a una patologia benigna i vam recollir dades sobre prevalença de cadascun dels síndromes d’insuficiència paratiroidal. Es van comparar les dades epidemiològiques entre gèneres, així com dins del subgrup de dones d’acord amb el seu estat menstrual (menors o majors de 45 anys). Els resultats d’aquest estudi van mostrar que la prevalença de hipocalcèmia postoperatòria en les dones va ser deu punts més alta que en homes i que l’hipoparatiroïdisme permanent va ser 5.55 vegades més comú en dones que en homes. Les dones <45 anys van presentar major proporció dels tres síndromes hipoparatiroidals tot i tenir valors de PGRIS similars. Baix nombre PGRIS i edat jove van ser les úniques variables independents que van predir hipocalcèmia postoperatòria entre les dones.

Per al segon objectiu vam seguir durant 15 anys una cohort de 854 pacients sotmesos a tiroïdectomia total degut a patologia benigna o maligna i vam descriure que la prevalença d’hipoparatiroïdisme perllongat va ser de 16.6% i només un 4.3% de pacients mai van recuperar la seva funció paratiroidal òptima. A destacar, dels pacients que sí van recuperar la funció paratiroidal, un terç ho va fer passats els 6 mesos de la cirurgia. Els pacients que es van recuperar passat l’any de la cirurgia (11.3%) tenien les quatre glàndules paratiroides in situ i concentracions de calci sèric > 9 mg/dL. Les variables PGRIS i calcèmia > 9 mg/dL (> 2.25 mmol/L) al mes postoperatori van ser crucials per a la recuperació de la funció paratiroidal.

El present treball és rellevant per a la comunitat científica perquè mostra que la recuperació de la funció paratiroidal posterior a tiroïdectomia total pot succeir en un període igual o superior a l’any postoperatori, especialment si les quatre glàndules van ser preservades. En conseqüència, el període de seguiment d’aquests pacients hauria de ser major del recomanat per les actuals guies de maneig clínic dels pacients amb hipoparatiroïdisme postoperatori. A més, aquest treball analitza la influència de l’estat menstrual de les dones en el curs natural de l’aparició d’insuficiència paratiroidal postoperatòria i és el primer en suggerir un factor hormonal influenciant la funció paratiroidal posterior a tiroïdectomia.

La insuficiencia paratiroidea debido a la lesión intraoperatoria de las glándulas paratiroides es la principal complicación de la tiroidectomía total. Se caracteriza por el fallo en la producción de parathormona (PTH), con el consecuente desequilibrio metabólico de calcio – vitamina D – fosfato, lo cual causa una serie de manifestaciones clínicas en varios órganos diana y disminuye considerablemente la calidad de vida de quien lo sufre.

Entre los múltiples factores involucrados en la insuficiencia paratiroidea postoperatoria, el género femenino se ha descrito en repetidas ocasiones como un factor de riesgo para la hipocalcemia tras tiroidectomía total. No obstante, hay escasez de estudios que determinen la influencia de la edad de las mujeres y de su estado menstrual sobre la recuperación de la función paratiroidea.

La insuficiencia paratiroidea es un proceso dinámico con una duración variable, pudiendo presentarse desde pocas horas hasta convertirse en una condición permanente. Se sabe poco sobre la recuperación de la función paratiroidea a largo plazo.

En esta tesis nos propusimos determinar la influencia del género sobre el hipoparatiroidismo tras tiroidectomía total y analizar los factores involucrados en el fallo paratiroideo en las mujeres. En segundo lugar, investigamos el tiempo de recuperación de la función paratiroidea en pacientes con hipoparatiroidismo prolongado (presente tras un mes de la tiroidectomía total) y las variables que afectan dicha recuperación.

Para el primer objetivo seguimos durante 18 años una cohorte de pacientes que se habían sometido a tiroidectomía total debido a una patología benigna y recogimos los datos sobre prevalencia de cada uno de los síndromes de insuficiencia paratiroidea. Se realizó una comparación de datos epidemiológicos entre géneros, así como dentro del subgrupo de mujeres de acuerdo con su estado menstrual (menores o mayores de 45 años). Los resultados de este estudio mostraron que la prevalencia de hipocalcemia postoperatoria en mujeres fue diez puntos más alta que en hombres y que el hipoparatiroidismo permanente fue 5.55 veces más común en mujeres que en hombres. Las mujeres <45 años presentaron mayor proporción de los tres síndromes hipoparatiroideos a pesar de tener valores PGRIS similares. Bajo número PGRIS y edad joven fueron las únicas variables independientes que predijeron hipocalcemia postoperatoria entre las mujeres.

Para el segundo objetivo seguimos durante 15 años a una cohorte de 854 pacientes sometidos a tiroidectomía total debido a patología benigna o maligna y describimos que la prevalencia de hipoparatiroidismo prolongado fue de 16.6% y solamente un 4.2% de pacientes nunca recuperaron su función paratiroidea óptima. A destacar, de los pacientes que sí recuperaron la función paratiroidea, un tercio lo hizo tras 6 meses de la cirugía. Los pacientes que se recuperaron pasado el año de seguimiento (11.3%) tenían las cuatro glándulas paratiroides in situ y concentraciones de calcio sérico al mes > 9 mg/dL. Las variables PGRIS y calcemia > 9 mg/dL (> 2.25 mmol/L) al mes postoperatorio fueron cruciales para la recuperación de la función paratiroidea.

El presente trabajo es relevante para la comunidad científica porque muestra que la recuperación de la función paratiroidea tras tiroidectomía total puede suceder en un período igual o superior al año postoperatorio, especialmente si las cuatro glándulas fueron preservadas in situ. En consecuencia, el período de seguimiento de estos pacientes debería ser mayor de lo recomendado por las actuales guías de manejo clínico de pacientes con hipoparatiroidismo postquirúrgico. Además, este trabajo analiza la influencia del estado menstrual de las mujeres en el curso natural de la aparición de insuficiencia paratiroidea postoperatoria y es el primero en sugerir un factor hormonal influenciando la función paratiroidea posterior a tiroidectomía.

Parathyroid insufficiency due to intraoperative injury of parathyroid glands is the main complication after total thyroidectomy. It is characterized by a decrease of parathormone (PTH) leading to hypocalcemia and vitamin D – phosphate disequilibrium that causes several clinical manifestations in a variety of target organs, decreasing considerably the patient’s quality of life.

Among the several factors involved in postoperative parathyroid failure, female gender has been repeatedly reported as a risk factor for hypocalcemia after total thyroidectomy. There is, however, a scarcity of studies assessing the influence of women’s age and menstrual status on parathyroid function recovery.

Parathyroid insufficiency can last from only some hours or becoming a permanent hypoparathyroidism. Little is known about the recovery of the parathyroid function in the long-term basis.

In this thesis we aimed to assess the influence of gender on post-thyroidectomy hypoparathyroidism and analyze factors involved in parathyroid failure in female patients. Secondly, we aimed to investigate the time to recover the parathyroid function in patients diagnosed with protracted hypoparathyroidism (one month after total thyroidectomy) and the variables affecting such recovery.

For the first aim, a cohort of patients who underwent total thyroidectomy for benign disease was followed for 18 years and the prevalence of each parathyroid failure syndrome was collected; an epidemiologic comparison was made between genders, as well as for a subdivision of female groups according to their menstrual status (<45 years-old or older).

Results from this study found that the prevalence of postoperative hypocalcemia was ten points higher in women than in the men, and permanent hypoparathyroidism was 5.55-fold more common in women than in men. Women aged <45 years presented higher rates of all three syndromes despite similar number of parathyroid glands remaining in situ (not autografted nor inadvertently resected) (PGRIS). Young age and low PGRIS were the only independent variables predicting postoperative hypocalcemia in female patients.

For the second aim, a cohort of 854 patients who underwent total thyroidectomy for either benign or malignant pathology was assess after a following up for 15 years. The prevalence of protracted hypoparathyroidism was 16.6%, and only 4.2% patients never recovered their optimal parathyroid function. Interestingly, from the patients who recovered their parathyroid function, one-third did so beyond 6 months after surgery. Patients who recovered after one year of follow-up (11.3%) had the four parathyroid glands preserved in situ and serum calcium concentration at one month >9 mg/dL. PGRIS and a serum calcium concentration >9 mg/dL (>2.25 mmol/L) at one postoperative month were crucial for the recovery of the parathyroid function.

This work is relevant to the scientific community because it shows that recovery of parathyroid function after total thyroidectomy can be expected up until one year or beyond, especially if the four glands are preserved. Thus, the period of follow-up of these patients may be longer than the one recommended by the current clinical management guidelines. Additionally, this work analyzes the female menstrual stage, and it is the first one suggesting a hormonal factor influencing post-thyroidectomy parathyroid function.