Marcadores de resucitación del paciente politraumático

Abstract

INTRODUCCIÓ

El politraumatisme representa la primera causa de mort a nivell mundial en la població entre 5 i 29 anys, essent el xoc hemorràgic la primera causa de mort evitable en aquests pacients. El xoc implica un aport insuficient de sang oxigenada als teixits que dóna lloc a hipòxia cel·lular. Inicialment això indueix una lesió cel·lular reversible deguda a la isquèmia que, si no es corregeix a temps, evoluciona en una lesió cel·lular irreversible que pot progressat a dany orgànic permanent i fracàs orgànic. Tot i existir múltiples marcadors descrits del xoc, actualment no hi ha un gold estàndar de la perfusió tissular que es pugui emprar com a guia de la correcta ressuscitació dels pacients politraumàtics.

HIPÒTESI I OBJECTIU

La hipòtesi de l’estudi consisteix en que existeixen marcadors capaços de predir l’evolució clínica i hemodinàmica dels pacients politraumàtics.

L’objectiu principal és conèixer la correlació de diferents marcadors amb la mortalitat.

Els objectius secundaris principals inclouen la relació dels marcadors amb el xoc ocult en pacients hemodinàmicament normals i l’hemorràgia persistent en pacients hemodinàmicament inestables.

DISENY DE L’ESTUDI

Estudi epidemiològic, observacional i prospectiu amb desenvolupament unicèntric. Inclou els pacients politraumàtics atesos a l’ Hospital Parc Taulí de Sabadell que compleixen criteris d’activació amb codi politrauma prioritat 0 i 1 prehospitalàriament. S’analitzen els diferents marcadors de ressuscitació seleccionats en tres moments temporals: a la primera, a la vuitena i a les 24 hores d’atenció hospitalària. Els marcadors analitzats inclouen: la freqüència cardíaca, la tensió arterial sistòlica, el Shock Index, l’Índex ROPE, la hemoglobina, el lactat, l’excés de base, el pèptid natriurètic atrial, la saturació regional d’oxigen analitzada mitjançant Near-infrared spectroscopy (NIRS) i la coagulopatia diagnosticada mitjançant tests viscoelàstics (ROTEM®). Les variables resultat utilitzades son: la mortalitat, la necessitat de transfusió sanguínia, la necessitat de drogues vasoactives i la necessitat de cirurgia o angioembolització per control del sagnat.

RESULTATS

En relació a la mortalitat, presenten una relació estadísticament significativa en la primera hora d’atenció hospitalària: la tensió arterial sistòlica, l’hemoglobina, el lactat, l’excés de base i la coagulopatia per ROTEM®. A les 8 hores només presenta una relació estadísticament significativa la coagulopatia per ROTEM®. Finalment, a les 24 hores d’atenció, presenten una relació estadísticament significativa amb la mortalitat el lactat, l’excés de base i la coagulopatia per ROTEM®.

Un cop s’han dut a terme les mesures de ressuscitació inicial, a les 8 hores d’atenció hospitalària, els pacients es poden trobar amb constant vitals normalitzades o patològiques. En pacients hemodinàmicament normals, només la saturació regional d’oxigen mesurada mitjançant NIRS, i més concretament si s’acompanya d’un test d’oclusió vascular (TOV), es capaç de diferenciar i detectar els pacients que presenten un xoc ocult. En canvi, en pacients hemodinàmicament inestables, la freqüència cardíaca, l’hemoglobina, el lactat, l’excés de base i la coagulopatia mesurada mitjançant ROTEM® son capaços de diferenciar entre hemorràgia persistent i resposta inflamatòria al traumatisme.

CONCLUSIONS

Els marcadors relacionats amb la mortalitat inclouen la tensió arterial sistòlica, l’hemoglobina, el lactat, l’excés de base i la coagulopatia per ROTEM®.

En pacients hemodinàmicament normals només es relacionen amb el xoc ocult les variables derivades del NIRS al realitzar un TOV, que inclouen el Delta-down, el Delta-up i la saturació tissular mínima.

En pacients hemodinàmicament inestables només es relacionen amb l’hemorràgia persistent la freqüència cardíaca, l’hemoglobina, el lactat, l’excés de base i la coagulopatia mesurada mitjançant ROTEM®.

INTRODUCCIÓN

El politraumatismo representa la primera causa de muerte a nivel mundial en la población entre 5 y 29 años, siendo el shock hemorrágico la primera causa de muerte evitable en estos pacientes. El shock implica un aporte insuficiente de sangre oxigenada a los tejidos dando lugar a hipoxia celular. Inicialmente esto induce una lesión celular reversible debida a la isquemia que, si no se corrige a tiempo, evoluciona en una lesión celular irreversible que puede progresar a daño orgánico permanente y fracaso orgánico. Pese a existir múltiples marcadores descritos del shock, actualmente no hay un gold estándar de la perfusión tisular que se pueda utilizar como guía de la correcta resucitación de los pacientes politraumatizados.

HIPÓTESIS Y OBJETIVO

La hipótesis del estudio consiste en que existen marcadores capaces de predecir la evolución clínica y hemodinámica de los pacientes politraumatizados.

El objetivo principal es conocer la correlación de distintos marcadores con la mortalidad.

Los objetivos secundarios principales incluyen la relación de los distintos marcadores con el shock oculto en pacientes hemodinámicamente normales y con la hemorragia persistente en pacientes hemodinámicamente inestables.

DISEÑO DEL ESTUDIO

Estudio epidemiológico, observacional y prospectivo con desarrollo unicéntrico. Incluye los pacientes politraumatizados atendidos en el Hospital Parc Taulí de Sabadell que cumplen criterios de activación de código politrauma prioridad 0 y 1 a nivel prehospitalario. Se analizan los distintos marcadores de resucitación seleccionados en tres momentos temporales: a la primera, a la octava y a las 24 horas de atención hospitalaria. Los marcadores analizados incluyen: la frecuencia cardíaca, la tensión arterial sistólica, el Shock Index, el Índice ROPE, la hemoglobina, el lactato, el exceso de base, el péptido natriurético atrial, la saturación regional de oxígeno analizada mediante Near-Infrared Spectroscopy (NIRS) y la coagulopatía diagnosticada mediante test viscoelástico (ROTEM®). Las variables resultado utilizadas son: la mortalidad, la necesidad de transfusión sanguínea, necesidad de drogas vasoactivas y la necesidad de cirugía o angioembolización para control del sangrado.

RESULTADOS

En relación a la mortalidad, presentan una relación estadísticamente significativa en la primera hora de atención hospitalaria: la tensión arterial sistólica, la hemoglobina, el lactato, el exceso de base y la coagulopatía por ROTEM®. A las 8 horas sólo presenta una relación estadísticamente significativa la coagulopatía por ROTEM®. Finalmente, a las 24 horas de atención, presentan una relación estadísticamente significativa con la mortalidad el lactato, el exceso de base y la coagulopatía por ROTEM®.

Una vez se han realizado las medidas de resucitación inicial, a las 8 horas de atención hospitalaria, los pacientes se pueden encontrar con constantes vitales normalizadas o patológicas. En pacientes hemodinámicamente normales, sólo la saturación regional de oxígeno obtenida mediante NIRS, y más concretamente si se acompaña de un test de oclusión vascular (TOV), es capaz de discernir y detectar los pacientes con shock oculto.

En cambio, en pacientes hemodinámicamente inestables, la frecuencia cardíaca, la hemoglobina, el lactato, el exceso de base y la coagulopatía por ROTEM® son capaces de discernir entre la hemorragia persistente y la respuesta inflamatoria al traumatismo.

CONCLUSIONES

Los marcadores relacionados con la mortalidad incluyen la tensión arterial sistólica, la hemoglobina, el lactato, el exceso de base y la coagulopatía por ROTEM®.

En pacientes hemodinámicamente normales sólo se relacionan con el shock oculto las variables derivadas del NIRS al realizar un TOV, que incluyen el Delta-down, el Delta-up y la saturación tisular mínima.

En pacientes hemodinámicamente inestables sólo se relacionan con la hemorragia persistente la frecuencia cardíaca, la hemoglobina, el lactato, el exceso de base y la coagulopatía por ROTEM®.

INTRODUCTION Trauma is the first cause of death among people between 5 to 29 years old worldwide and hemorrhagic shock is the first cause of preventable death in those patients. Shock is a pathophysiologic state in which the circulatory system is unable to perfuse tissues and meet oxy- gen demand adequately. Uncorrected, it leads to end organ hypofunction, then permanent organ damage, and ultimately organ failure. Even though there have been described multiple resuscitation markers, currently there is no gold standard related to tissue perfusion that can be used as a guidance for resuscitation of trauma patients. HYPOTHESIS AND OBJECTIVES We hypothesized that there are resuscitation markers that can help predict clinical and hemodynamical evolution of trauma patients. The objective of our study is to determine the relationship of various markers with mortality. Secondary objectives include the determination of the relationship between different markers with occult shock in hemodynamically normal patients and with persistent hemorrhage in hemodynamically unstable patients. STUDY DESIGN A single-hospital, epidemiological, observational and prospective study. Inclusion criteria: Trauma patients attending to Parc Tauli Hospital in Sabadell, activated prehospitally under the trauma code priority 0 and 1. Resuscitation markers are evaluated during hospital attention at the first, 8th and 24th hour of hospital stay. Analyzed markers include: heart rate, systolic blood pressure, Shock index, ROPE index, hemoglobin, lactate, base excess, natriuretic atrial peptide, regional tissue oxygenation measured non-invasively by near-infrared spectroscopy (NIRS) and coagulopathy, defined according to rotational thromboelastography (ROTEM®). Outcome analyzed variables include: mortality, vasopressor administration, blood products and operative and interventional radiology procedures. RESULTS With regard to statistically significative relationship with mortality, during the first hour of hospital attention, only systolic blood pressure, hemoglobin, lactate, base excess and ROTEM®-defined coagulopathy, were related. At the 8th hour of hospital attention, the only variable related with mortality was ROTEM®-defined coagulopathy. Finally, at the 24th hour of hospital attention, only lactate, base excess and ROTEM®-defined coagulopathy, had a statistically significative relationship with mortality. Once initial resuscitation maneuvers have been completed, after the 8th hour of hospital attention, patient’s vital signs might be normalized or still pathological. In hemodynamically normal patients, only the regional tissue oxygenation measured non-invasively by NIRS and complemented with a vascular occlusion test (VOT) was capable of detecting patients with occult shock. On the contrary, in hemodynamically unstable patients, heart rate, hemoglobin, lactate, base excess, and ROTEM®-defined coagulopathy were capable of discerning between persistent hemorrhage and inflammatory response to trauma. CONCLUSIONS Resuscitation markers related with mortality include systolic blood pressure, hemoglobin, lactate, base excess and ROTEM®-defined coagulopathy. In hemodynamically normal patients, only VOT-derives variables obtained non-invasively by NIRS were capable of detecting patients with occult shock, including Delta-down, Delta-up and minimal regional tissue oxygenation. In hemodynamically unstable patients, variables related to persistent hemorrhage include: heart rate, hemoglobin, lactate, base excess, and ROTEM®-defined coagulopathy.