Análisis de la inspección macroscópica preimplantacional como factor predictor de la función y supervivencia del injerto en trasplantes renales con órgano procedente de donante cadáver

Abstract

El creixement exponencial de la llista d'espera ha obligat a ampliar els criteris de donació. Per acceptar donants límit, cal poder determinar l'evolució futura de cada empelt. Les biòpsies preimplantacionals demoren el trasplantament i índexs com el Kidney Donor Risk Index (KDRI) o l'Irish Risk Score (IRS) són útils però únicament inclouen informació clínica.

Fins a la data, la inspecció macroscòpica preimplantacional (IMPR) no s'ha sistematitzat perquè pugui aportar informació fiable i rellevant. Per això ens vam plantejar que les dades del dany renal recollits per scores o la biòpsia podrien estar davant dels ulls del cirurgià, podent-les processar a l'instant.

La nostra hipòtesi de treball ha estat: la IMPR d'òrgans de donant cadàver és un procediment estandarditzable i capaç de predir la funcionalitat i supervivència de l'empelt, constituint una eina útil junt amb altres mètodes predictors.

El primer objectiu ha estat aprofundir en el coneixement dels predictors de la funcionalitat del trasplantament renal. El segon objectiu ha estat sistematitzar la IMPR i avaluar la seva variabilitat interobservador. El tercer objectiu ha estat determinar si la IMPR prediu la funció renal i la supervivència de l'empelt. El quart objectiu ha estat determinar l'associació entre la IMPR, la biòpsia renal i els scores preimplantacionals KDRI i IRS. El cinquè objectiu ha estat integrar un nomograma per a cada model.

Per al primer objectiu es va realitzar una revisió sistemàtica de la literatura. Posteriorment es va dissenyar un estudi prospectiu observacional unicèntric. La intervenció va consistir en l'emplenament independent d'un qüestionari sobre la IMPR pel primer i segon cirurgians després de la realització de la cirurgia de banc. El qüestionari va incloure la valoració de la rugositat de la superfície renal (CoSRo), l'adherència del greix perirenal (APF), la coloració cortical, la presència de quists corticals i cicatrius i la presència d'ateroma a l'artèria renal. La mesura de resultat primària va ser la pèrdua de l'empelt o un filtrat glomerular <30ml/min/1.73m2 als sis mesos, mentre que les mesures secundàries van ser la funció renal retardada (FRR) i la pèrdua precoç de l'empelt.

La concordança entre les respostes de tots dos cirurgians va ser acceptable per a la CoSRO (k=0.51), i la coloració cortical (k = 0.47) i bona o molt bona per als altres ítems del qüestionari. La APF (OR 4.77, IC 95% 2.10-10.85) i la CoSRo (OR 2.11, IC 95%1.25-3.58) van ser predictors independents de la variable primària, millorant el model de l'KDRI (AUC 0.71 vs 0.82 p = <0.001). La coloració cortical (OR 10.00; 95% CI 1.91-52.48) i l'APF (OR 3.75; IC 95% 1.51-9.35) van ser predictors independents de la FRR, millorant el model de l'IRS (AUC 0.76 vs 0.82, p = 0.03 ). La presència d'ateroma al òstium de l'artèria renal es va associar amb la pèrdua precoç de l'empelt per trombosi. La biòpsia renal no va ser predictora de la supervivència ni la funcionalitat renal en la nostra sèrie. Els models combinats van mostrar un major benefici net en l'anàlisi de corbes de decisió tant per a la variable primària com per a la FRR. Finalment es va crear un nomograma per a cada model de predicció, permetent avaluar visualment el risc de cada empelt segons l'escenari.

Com a conclusions, la IMPR és sistematitzable i reproduïble entre cirurgians, podent predir de manera independent la supervivència i la funcionalitat del trasplantament renal a sis mesos. La identificació de greix cortical adherent, la rugositat de la superfície i una mala perfusió cortical poden millorar la precisió de scores validats com el KDRI i l'IRS amb una informació que està disponible en el moment de l'extracció, a diferència de la biòpsia preimplantacional.

El crecimiento exponencial de la lista de espera ha obligado a ampliar los criterios de donación. Para aceptar donantes límite, es necesario poder determinar la evolución futura de cada injerto. Las biopsias preimplantacionales demoran el trasplante e índices como el Kidney Donor Risk Index (KDRI) o el Irish Risk Score (IRS) son útiles pero únicamente incluyen información clínica. Hasta la fecha, la inspección macroscópica preimplantacional (IMPR) no se ha sistematizado para que pueda aportar información fiable y relevante. Por ello nos planteamos que los datos del daño renal recogidos por scores o en la biopsia podrían estar frente a los ojos del cirujano, pudiéndose procesar al instante.

Nuestra hipótesis de trabajo ha sido: la IMPR de órganos de donante cadáver es un procedimiento estandarizable y capaz de predecir la funcionalidad y supervivencia del injerto, constituyendo una herramienta útil junto a otros métodos predictores.

El primer objetivo ha sido profundizar en el conocimiento de los predictores de la funcionalidad del trasplante renal. El segundo objetivo ha sido sistematizar la IMPR y evaluar su variabilidad inter-observador. El tercer objetivo ha sido determinar si la IMPR predice la función renal y la supervivencia del injerto. El cuarto objetivo ha sido determinar la asociación entre la IMPR, la biopsia renal y los scores preimplantacionales KDRI e IRS. El quinto objetivo ha sido integrar un nomograma para cada modelo.

Para el primer objetivo se realizó una revisión sistemática de la literatura. Posteriormente se diseñó un estudio prospectivo observacional unicéntrico. La intervención consistió en la cumplimentación independiente de un cuestionario sobre la IMPR por el primer y segundo cirujanos tras la realización de la cirugía de banco. El cuestionario incluyó la valoración de la rugosidad de la superficie renal (CoSRo), la adherencia de la grasa perirrenal (APF), la coloración cortical, la presencia de quistes corticales y cicatrices y la presencia de ateroma en la arteria renal. La medida de resultado primaria fue la pérdida del injerto o un filtrado glomerular <30ml/min/1.73m2 a los seis meses, mientras que las medidas secundarias fueron la función renal retrasada (FRR) y la pérdida precoz del injerto.

La concordancia entre las respuestas de ambos cirujanos fue aceptable para la CoSRO (k=0.51), y la coloración cortical (k=0.47) y buena o muy buena para los otros ítems del cuestionario. La APF (OR 4.77 IC 95% 2.10-10.85) y la CoSRo (OR 2.11, IC 95% 1.25-3.58) fueron predictores independientes de la variable primaria, mejorando el modelo del KDRI (AUC 0.71 vs 0.82 p=<0.001). La coloración cortical parcheada (OR 10.00; IC 95% 1.91-52.48) y la APF (OR 3.75; IC 95% 1.51-9.35) fueron predictores independientes de la FRR, mejorando el modelo del IRS (AUC 0.76 vs 0.82, p=0.03). La presencia de ateroma en el ostium de la arteria renal se asoció con la pérdida precoz del injerto por trombosis. La biopsia renal no fue predictora de la supervivencia ni la funcionalidad renal en nuestra serie. Los modelos combinados mostraron un mayor beneficio neto en el análisis de curvas de decisión tanto para la variable primaria como para la FRR. Finalmente se creó un nomograma para cada modelo de predicción, permitiendo evaluar visualmente el riesgo de cada injerto según el escenario.

Como conclusiones, la IMPR es sistematizable y reproducible entre cirujanos, pudiendo predecir de manera independiente la supervivencia y la funcionalidad del trasplante renal a seis meses. La identificación de grasa cortical adherente, la rugosidad de la superficie y una mala perfusión cortical pueden mejorar la precisión de scores validados como el KDRI y el IRS con una información que está disponible en el momento de la extracción, a diferencia de la biopsia preimplantacional.

The waiting list exponential growth has forced a donation criteria broadening. To accept borderline donors, we must be able to predict the future evolution of each graft. Preimplantational biopsies delay transplantation and scores such as the Kidney Donor Risk Index (KDRI) or the Irish Risk Score (IRS) are helpful but only include clinical information. To date, macroscopic preimplantational inspection in renal transplantation (MPIR) has never been systematized in order to provide reliable and relevant information. For this reason, we considered that the kidney damage data collected by scores or in the biopsy could be in front of the surgeon's eyes, being able to be processed instantly.

Our working hypothesis has been: the MPIR of cadaveric donor organs is a standardizable procedure capable of predicting the functionality and survival of the graft, constituting a useful tool together with other predictive methods.

The first objective has been to deepen our understanding of the predictors of kidney transplant functionality. The second objective has been to systematize the MPIR and evaluate its inter-observer variability. The third objective has been to determine whether MPIR predicts kidney function and graft survival. The fourth objective has been to determine the association between MPIR, renal biopsy, and preimplantation KDRI and IRS scores. The fifth objective has been to integrate a nomogram for each model.

For the first objective, a systematic review of the literature was carried out. Subsequently, a prospective single-centre observational study was designed. The intervention consisted of the independent completion of an MPIR questionnaire by the first and second surgeons after performing the bench surgery. The questionnaire included the assessment of cortical surface roughness (CoSRo), adhesion of perirenal fat (APF), cortical colour, the presence of cortical cysts and scars, and the presence of atheroma in the renal artery. The primary outcome measure was graft loss or glomerular filtration <30ml/min/1.73m2 at six months, while the secondary measures were delayed renal function (DGF) and early graft loss.

The concordance between the responses of both surgeons was acceptable for the CoSRO (k = 0.51), and the cortical color (k = 0.47) and good or very good for the other items of the questionnaire. The APF (OR 4.77 95% CI 2.10-10.85) and the CoSRo (OR 2.11, 95% CI 1.25-3.58) were independent predictors of the primary variable, improving the KDRI model (AUC 0.71 vs 0.82 p = <0.001). Patchy cortical staining (OR 10.00; 95% CI 1.91-52.48) and APF (OR 3.75; 95% CI 1.51-9.35) were independent predictors of DGF, improving the IRS model (AUC 0.76 vs 0.82, p=0.03). The presence of atheroma in the ostium of the renal artery was associated with early graft loss due to thrombosis. Renal biopsy was not predictive of survival or renal function in our series. The combined models showed a greater net benefit in the analysis of decision curves for both the primary variable and the DGF. Finally, a nomogram was created for each prediction model, allowing the risk of each graft to be visually evaluated according to the scenario.

As conclusions, MPIR is systematizable and reproducible among surgeons, being able to independently predict survival and functionality of kidney transplantation at six months. The identification of adherent cortical fat, surface roughness and poor cortical perfusion can improve the precision of validated scores such as the KDRI and the IRS with information that is available at the time of extraction, unlike the preimplantation biopsy.