Patró d’ús i aspectes clínics de la Teràpia Electroconvulsiva aguda i de manteniment

Abstract

La teràpia electroconvulsiva (TEC) és una tècnica útil, a la fase aguda i de manteniment, en el tractament dels trastorns mentals greus. Malgrat això, la TEC s’utilitza de forma heterogènia a nivell mundial. Existeixen estudis que conclouen que presentar una millora precoç o early improvement (EI) amb el tractament, en el Trastorn Depressiu Major (TDM), prediu el resultat final del tractament, però existeixen poques dades respecte a la TEC. En aquests estudis, per a la definició d’EI, s’han utilitzat diverses reduccions de la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), en diversos punts temporals, però no existeix un consens respecte la definició d’EI en la TEC. L’eficàcia de la TEC com a tractament a llarg termini (TEC de continuació i/o manteniment; TEC-c/m) ha estat contrastada, a través d’estudis de diversa metodologia i revisions, però existeixen pocs estudis aleatoritzats. Així mateix, existeixen escasses dades sobre l’evolució dels pacients al retirar la TEC-c/m i quins son els possibles factors de risc per presentar recidives. Finalment, el darrer any 2020, amb la pandèmia COVID-19, els sistemes sanitaris han estat duts al límit i molts aspectes de la pràctica clínica habitual s’han hagut de replantejar. En aquest context, l’aplicació de la TEC a tot al mon s’ha vist fortament afectada. El treball de tesi posa el focus en aprofundir en el coneixement de la TEC, per tal de garantir el bon ús, permetent, si és possible, uns millors resultats. Els objectius son: 1) Conèixer el patró d’ús i les condicions d’aplicació de la TEC a Catalunya, així com la opinió dels professionals; 2) Estudiar aspectes clínics rellevants de: a) la TEC aguda, quant a la identifació d’una possible definició d’EI a la TEC en el TDM i el possible valor predictiu d’aquesta en el resultat final o remissió, i b) la TEC-c/m, respecte el seu paper en la prevenció de recaigudes i recurrències en el TDM, així com conèixer l’evolució dels pacients al discontinuar la TEC-c/m; 3) Avaluar l’impacte de la COVID-19 en la TEC-c/m. Els resultats suggereixen que la pràctica de la TEC a Catalunya ha canviat des dels anys noranta, administrant-se amb més freqüència, de forma més estandarditzada i en un nombre major d’unitats, amb un consens considerable quant a les indicacions i condicions d’aplicació, complint amb els estàndards vigents de la pràctica clínica. La millora precoç, definida com una reducció del 30% en la puntuació de la HDRS en la setmana 2 de tractament, és un bon predictor de remissió en pacients amb TDM tractats amb TEC bilateral. La manca de millora precoç podria indicar la necessitat de contemplar canvis en l’estratègia terapèutica. Una durada de l’episodi més curta i una gravetat relativament inferior també predirien la remissió, pel que la TEC no s’hauria de considerar com a últim recurs en els algoritmes de tractament dels pacients amb TDM. Les dades no proporcionen proves estadísticament significatives que recolzin que una opció de tractament (TEC-c/m associada a fàrmacs vs. farmacoteràpia sola) tingui una eficàcia superior a l’altra, en la prevenció de recidives en el TDM (protecció moderada). La meitat dels pacients als que se’ls discontinua la TEC-c/m presenten una recidiva, la majoria d’ells durant el primer any, fet que ha de ser considerat al plantejar la retirada de la TEC-c/m, especialment en els pacients que tenen més episodis previs i en els que reben la TEC-c/m en intervals inferiors a un mes. La incapacitat de mantenir els programes de TEC-c/m, pot augmentar significativament el risc de recidives, les taxes d’hospitalització, i també pot comportar un augment dels costos sanitaris.

La terapia electroconvulsiva (TEC) es una técnica útil, en la fase aguda y de mantenimiento, en el tratamiento de los trastornos mentales graves. Aun así, la TEC se utiliza de forma heterogénea a nivel mundial. Existen estudios que concluyen que presentar una mejoría precoz o early improvement (EI), en el Trastorno Depresivo Mayor (TDM), predice el resultado final del tratamiento, pero existen pocos datos respecto a la TEC. Para la definición de EI, se han utilizado varias reducciones de la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), en varios puntos temporales, pero no existe un consenso respecto a la definición de EI en la TEC. La eficacia de la TEC como tratamiento a largo plazo (TEC de continuación y/o mantenimiento; TEC-c/m) ha sido contrastada, a través de estudios de diversa metodología y revisiones, pero existen pocos estudios aleatorizados. Además, existen escasos datos sobre la evolución de los pacientes al retirar la TEC-c/m y cuáles son los posibles factores de riesgo para recidivas. Finalmente, en 2020, con la pandemia COVID-19, los sistemas sanitarios han sido llevados al límite y muchos aspectos de la práctica clínica habitual se han tenido que replantear. En esto contexto, la aplicación de la TEC en todo el mundo se ha visto fuertemente afectada. El trabajo de tesis pone el foco en profundizar en el conocimiento de la TEC, para garantizar el buen uso, permitiendo unos mejores resultados. Los objetivos fueron: 1) Conocer el patrón de uso y las condiciones de aplicación de la TEC en Cataluña, así como la opinión de los profesionales; 2) Estudiar aspectos clínicos relevantes de: a) la TEC aguda, respecto a la identifación de una posible definición de EI con la TEC en el TDM y el posible valor predictivo de ésta en el resultado final o remisión, i b) la TEC-c/m, respecto a su papel en la prevención de recaídas y recurrencias en el TDM, así como conocer la evolución de los pacientes al retirar la TEC-c/m; 3) Evaluar el impacto de la COVID-19 en la TEC-c/m. Los resultados sugieren que la práctica de la TEC en Cataluña ha cambiado desde los años noventa, administrándose con más frecuencia, de forma más estandarizada y en un mayor número de unidades, con un consenso considerable en cuanto a las indicaciones y condiciones de aplicación. La mejora precoz, definida como una reducción del 30% en la puntuación de la HDRS en la semana 2 de tratamiento, es un buen predictor de remisión en pacientes con TDM tratados con TEC bilateral. La ausencia de mejora precoz podría indicar la necesidad de contemplar cambios en la estrategia terapéutica. Una duración del episodio más corta y una gravedad relativamente inferior también predecirían la remisión, por lo que la TEC no debería considerarse como último recurso en los algoritmos de tratamiento de los pacientes con TDM. Los datos no proporcionan pruebas estadísticamente significativas que apoyen que una opción de tratamiento (TEC-c/m asociada a fármacos vs. farmacoterapia sola) tenga una eficacia superior a la otra, en la prevención de recidivas en el TDM (protección moderada). La mitad de los pacientes a los que se les retira la TEC-c/m presentan una recidiva, la mayoría de ellos durante el primer año, hecho que debería ser considerado al plantear la retirada de la TEC-c/m, especialmente en los pacientes que tienen más episodios previos y en los que reciben la TEC-c/m en intervalos inferiores a un mes. La incapacidad de mantener programas de TEC-c/m, puede aumentar significativamente el riesgo de recidivas, las tasas de hospitalización, y también puede comportar un aumento de los costes sanitarios.

Electroconvulsive therapy (ECT) is a useful technique in the acute and maintenance treatment of severe mental disorders. Even so, ECT is used heterogeneously worldwide. There are studies that conclude that early improvement (EI) in Major Depressive Disorder (MDD) predicts the final outcome of treatment, but there are few data regarding ECT. For the definition of EI, several reductions of the Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) have been used at various time points, but there is no consensus regarding the definition of EI in ECT. The efficacy of ECT as a long-term treatment (continuation and/or maintenance ECT; c/m-ECT) has been contrasted, through studies of diverse methodology and reviews, but there are few randomized studies. In addition, there is little data on the evolution of patients after discontinuation of c/m-ECT and what are the possible risk factors for relapse. Finally, in 2020, with the COVID-19 pandemic, healthcare systems have been pushed to the limit and many aspects of routine clinical practice have had to be rethought. In this context, the application of ECT worldwide has been strongly affected. The thesis work focuses on deepening the knowledge of ECT, to ensure its proper use, allowing better results. The objectives were: 1) To know the pattern of use and the conditions of application of ECT in Catalonia, as well as the opinion of professionals; 2) To study relevant clinical aspects of: (a) acute ECT, regarding the identification of a possible definition of IE with ECT in MDD and the possible predictive value of this in the final outcome or remission, i (b) c/m-ECT, regarding its role in the prevention of relapses and recurrences in MDD, as well as to know the evolution of patients upon discontinuation of c/m ECT; 3) To evaluate the impact of COVID-19 on c/m ECT. The results suggest that the practice of ECT in Catalonia has changed since the 1990s, being administered more frequently, in a more standardized manner and in a greater number of units, with considerable consensus regarding the indications and conditions of application. Early improvement, defined as a 30% reduction in HDRS score at week 2 of treatment, is a good predictor of remission in patients with MDD treated with bilateral ECT. The absence of early improvement may indicate the need to consider changes in therapeutic strategy. Shorter episode duration and relatively lower severity would also predict remission, so ECT should not be considered as a last resort in treatment algorithms for patients with MDD. The data do not provide statistically significant evidence to support that one treatment option (c/m-ECT plus pharmacotherapy vs. pharmacotherapy alone) has superior efficacy over the other in preventing relapses in MDD (moderate protection). Half of the patients who are withdrawn from c/m-ECT have a relapse, most of them during the first year, a fact that should be considered when considering the discontinuation of c/m-ECT, especially in those patients who have more previous episodes and in those who receive c/m-ECT at intervals of less than one month. The inability to maintain c/m-ECT programs may significantly increase the risk of relapses, hospitalization rates, and may also lead to an increase in health care costs.