Development and Validation of a Clinic Screening Tool to Improve Clinical Management of Symptoms and Health-related Concerns in People Living with HIV in Spain

Abstract

INTRODUCTION:

Almost 38 million people were living with HIV at the end of 2020, 73% of whom were estimated to be receiving antiretroviral therapy (ART). The face of HIV has changed greatly since the first highly effective ART regimens were introduced in 1996, and PLHIV who initiate ART at a sufficiently early disease stage have a near-normal life expectancy. Yet their lives are markedly different in some ways from the lives of people without HIV. The prevalence of multimorbidity is higher in PLHIV than in the general population, with a wide range of infectious and noninfectious conditions contributing to the multimorbidity burden. PLHIV report being troubled by uncertainty about the future, and have high levels of depression and anxiety. Furthermore, even among PLHIV who have responded well to ART, some studies have documented poorer health-related quality of life (HRQoL) in comparison to that of the general population. PLHIV also report experiencing a high symptom burden, social isolation and multiple forms of HIV-related stigma.

Improving the health and HRQoL of PLHIV in the context of high uptake of ART is the ultimate goal of the group of studies presented in the following thesis, which describes the development and piloting of a novel patient-reported outcome measure (PROM) for use in HIV clinical care in Spain. This work is timely because of the pressing need to rethink conventional approaches to HIV care in Spain and many other countries. From the mid-1990s onward, healthcare providers and public health experts have emphasised the importance of using ART to reduce viremia in PLHIV, while giving less attention to other health-related issues in this population. However, with growing awareness of the high burden and health effects of these other issues, it has become clear that conventional criteria for assessing the effectiveness of HIV care in terms of viral load outcomes and HIV-related mortality are insufficient. There are growing calls by researchers, PLHIV and other stakeholders for the HIV community to recognise the quality of life of PLHIV as a major healthcare concern. This changing paradigm is reflected in the UNAIDS Global AIDS Strategy for 2021–2026, which addresses “optimizing quality of life and well-being across the life-course”.

Integrating people-centred healthcare principles and standards into clinical practice is an essential strategy for improving the HRQoL of PLHIV who are engaged in care. Taking a people-centred approach entails giving attention to the health-related issues that matter to individual PLHIV rather than merely focusing on how to halt HIV disease progression. There must be effective communication between patients and healthcare providers in order for patients’ needs and preferences to meaningfully inform their interactions with health systems.

Various research findings call into question whether HIV care providers sufficiently understand their patients’ concerns. Studies have documented providers’ lack of awareness of clinically important symptoms in PLHIV patient populations, and PLHIV have reported communication barriers with their providers. There is also evidence that HIV care providers and PLHIV may not be in agreement about healthcare priorities.

At the time of this writing, various stakeholders had published recommendations and guidance regarding the health-related needs of PLHIV beyond viral suppression, and the World Health Organization’s draft 2022–2030 strategy on HIV calls on countries to “address chronic care needs of adults and children living with HIV”. Clinical tools are needed to support healthcare providers in implementing this vision.

PROMs can make an important contribution to the next chapter of HIV care by providing a structured mechanism for PLHIV to directly express health-related concerns to healthcare providers. PROMs may address a wide range of health-related issues and may be administered via interview, paper-based forms, or digital devices such as touch-screen tablets. Historically, they have had a more prominent role in research than in clinical practice. In recent years, there has been increasing interest in the potential for PROMs to contribute to clinical management across different healthcare fields, in part because of greater awareness of the principles of people-centred healthcare. When PROMS are used effectively in clinical practice, benefits may include greater provider awareness of health issues, improved patient-provider communication, more effective symptom management, and better health and HRQoL outcomes.

There is currently an unmet need for short broadly focused PROMs that can give healthcare providers a convenient means of identifying disparate health-related challenges commonly experienced by PLHIV. The general objective of the body of research presented in this thesis is to design and pilot a PROM instrument that can be used in routine clinical practice to identify issues undermining the health-related quality of life of PLHIV in Spain, thus aiding health systems in responding more effectively to the long-term needs of this population beyond antiretroviral therapy.

METHODS:

The research presented in this thesis is based on three studies, which are presented in four articles. The first study was a policy survey that collected data from one expert in each of six European countries to investigate health system capacity to monitor aspects of healthcare such as mental health and psychosocial services. Findings are reported in Article 1. The second study used an observational cross-sectional ex-post-facto study design to validate the Spanish version of WHOQOL-HIV-BREF, a widely used HIV-specific HRQoL PROM, and to explore the HRQoL of Spanish PLHIV. Findings are reported in Article 2. The third study focused on the development of the CST-HIV in accordance with standard instrument development procedures. Findings from the first two phases of the study process, a literature review and a qualitative investigation of PLHIV and healthcare provider perceptions of issues that undermine the well-being of PLHIV in Spain, are reported in Article 3. Findings from the latter phases, including a Spanish pilot study assessing the psychometric properties of the new instrument, are reported in Article 4.

RESULTS:

The first article reports on a policy survey that investigated the national monitoring of HIV care issues in six European countries: Estonia, Italy, the Netherlands, Slovenia, Sweden and Turkey. The survey was administered in April–June 2018, with one purposively selected

expert in each country providing information about health system monitoring capacity in relation to issues such as comorbidities, HRQoL, psychosocial services, and HIV-related discrimination in healthcare settings. According to respondents, only two countries (Slovenia and Sweden) had the capacity to monitor indicators addressing the screening, diagnosis and treatment of anxiety and depression. None of the respondents reported the use of national- level indicators to monitor the provision of psychosocial services. Respondents from three countries (the Netherlands, Slovenia and Sweden) indicated that their national monitoring systems had the capacity to report on the HRQoL of PLHIV.

The second article reports on the validation of WHOQOL-HIV-BREF in a nationally representative sample of PLHIV in Spain (N=1,462) and on the HRQoL of this population. Data were collected between October 2016 and April 2017. Psychometric testing demonstrated that the Spanish version of the instrument has adequate construct, convergent and concurrent validity. Female study participants and heterosexual study participants had poorer HRQoL in comparison to their counterparts, as did people with low socioeconomic status, people who had been living with HIV for a longer period of time, and people older than 50.

The third article reports on the literature review findings and focus group discussion findings that informed the early development of the CST-HIV. The literature review documented high prevalence of symptoms such as sleep-related problems, fatigue, and pain in PLHIV populations, and also identified studies that showed symptom burden and other issues such as social support, emotional health and material security to be associated with HRQoL in PLHIV. An analysis of data from the focus group discussions, two with HIV service providers (N=8 per group) and two with PLHIV (N=8 and N=7), identified a number of broad categories of issues impacting the HRQoL of PLHIV. The issues emphasised the most by both categories of focus group participants were social problems including HIV-related stigma and discrimination, sleep-related problems, fatigue, pain, and emotional distress.

The fourth article reports on the entire CST-HIV instrument development process, including the definition of domains, development of potential items, expert assessment of items, cognitive debriefing interviews with eight PLHIV, and validation of the instrument in a cohort of 226 PLHIV in Spain. The eight domains chosen for the initial pilot instrument were anticipated stigma, emotional distress, sexuality, social support, material deprivation, sleep/fatigue, cognitive problems, and physical symptoms. Pilot findings confirmed the suitability of these domains, and led to the selection of three items per domain from among the 40 items used in the pilot instrument. The resulting 24-item instrument met standards for content, face, construct, convergent and concurrent validity.

DISCUSSION AND CONCLUSIONS:

The results of this thesis contribute to ongoing efforts to reorient HIV care to address the wide-ranging physical, emotional and social issues that challenge people who are living with HIV on a long-term basis. The PROM developed through this research, the CST-HIV, shows adequate preliminary validity and is currently undergoing additional validation to strengthen the evidence supporting its use in routine clinical care. To our knowledge, it is one of only three short validated instruments developed specifically to support HIV care providers in

identifying a wide range of health-related issues that affect the well-being of PLHIV, and the only such instrument developed in Spain.

The CST-HIV was developed through a methodologically rigorous process that closely followed best practices for instrument development. It displayed good psychometric properties in pilot testing, as well as evidence of convergent and concurrent validity. Its brevity and simplicity allow for rapid completion by clinic patients and easy assessment of data by healthcare workers. In light of these considerations, the research team anticipates that the CST-HIV has the potential to meaningfully inform HIV care in Spain, and perhaps also in other countries with similar social, cultural, epidemiological and health system contexts. Methodologically rigorous studies are needed to assess how the use of the CST-HIV affects specific dimensions of the clinical experience such as patient-provider communication, clinical decision-making, and health and HRQoL outcomes.

Commonalities and differences can be observed when the CST-HIV is compared to two other short, broadly focused PROMS developed to support the clinical care of PLHIV: the Positive Outcomes PROM, developed in England and Ireland, and the Short-Form HIV Disability Questionnaire, developed in Canada. It is not known how differences among PLHIV and healthcare providers in Spain and these other settings might be reflected in differences across the CST-HIV and these other two instruments. Thus, an open question that should inform future research and practice in this area is whether one instrument or another might be a better “fit” with the self-defined needs of PLHIV and healthcare providers in other countries.

In sum, the CST-HIV is a promising new tool for improving healthcare for PLHIV in Spain. Its relevance for HIV care in other countries should be explored. Researchers must engage with policy-makers and affected communities to maximise the potential for PROMs of this nature to contribute to advancing the multidimensional health and HRQoL of PLHIV, consistent with the World Health Organization’s vision of health as “a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity”.

INTRODUCCIÓN:

Casi 38 millones de personas vivían con VIH a finales del 2020, de los cuales se estima que el 73% estaban recibiendo terapia antirretroviral (TAR). El panorama del VIH ha cambiado enormemente desde que se introdujeron los primeros, altamente efectivos regímenes de TAR en 1996 y las personas con VIH que inician TAR en una etapa suficientemente temprana de la enfermedad tienen una esperanza de vida casi normal. Sin embargo, sus vidas son notablemente diferentes de alguna manera en comparación con las personas sin VIH. La prevalencia de multimorbilidad es mayor en personas con VIH que en la población general, con una amplia gama de enfermedades infecciosas y no infecciosas que contribuyen a la carga de multimorbilidad. Las personas con VIH reportan que se preocupan por la incertidumbre sobre el futuro y tienen altos niveles de depresión y ansiedad. Además, incluso entre las personas con VIH que han respondido bien al TAR, algunos estudios han documentado una peor calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en comparación con la población general. Las personas con VIH también reportan sentir una alta carga de síntomas, aislamiento social y múltiples formas de estigma relacionado con vivir con VIH.

Mejorar la salud y CVRS de personas con VIH en un contexto de alta captación de TAR es el objetivo final del grupo de estudios presentados en la siguiente tesis, la cual describe el desarrollo y pilotaje de una nueva medida de resultado reportado por el paciente (por sus siglas en inglés, PROM - patient-reported outcome measure) para su uso en la atención clínica del VIH en España. Este trabajo es oportuno debido a la necesidad apremiante de repensar el abordaje convencional de la atención del VIH en España y muchos otros países. A partir de mediados de la década de los 90, los proveedores de atención médica y expertos en salud pública han enfatizado la importancia de usar el TAR para reducir la viremia en personas con VIH, prestando menos atención a otros temas relacionados con la salud en esta población. Sin embargo, debido a la conciencia creciente sobre las altas cargas y los efectos de salud de estas otras cuestiones, ha quedado claro que los criterios convencionales para evaluar la efectividad de la atención del VIH en términos únicamente en resultados de carga viral y mortalidad relacionada con el VIH son insuficientes. Hay llamadas crecientes a reconocer la calidad de vida de las personas con VIH como una preocupación importante de atención médica por parte de investigadores, personas viviendo con VIH y otras partes interesadas en la comunidad del VIH. Este paradigma cambiante se refleja en la Estrategia Mundial sobre el Sida 2021-2026 del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA), que aborda "optimizar la calidad de vida y el bienestar a lo largo del curso de la vida".

La integración de estos principios y estándares de atención médica centrados en las personas en la práctica clínica es una estrategia esencial para mejorar la CVRS de personas con VIH que están recibiendo cuidado. Un abordaje centrado en la persona conlleva prestar atención a las cuestiones relacionadas con la salud que son importantes para una persona viviendo con VIH en lugar de simplemente centrarse en cómo detener la progresión de la enfermedad del VIH. Debe haber comunicación efectiva entre pacientes y proveedores de atención médica para que las necesidades y preferencias de los pacientes informen de manera significativa sus interacciones con los sistemas de salud.

Varios hallazgos de investigación cuestionan si los proveedores de atención del VIH comprenden suficientemente las preocupaciones de sus pacientes. Varios estudios han documentado la falta de conocimiento de los proveedores de los síntomas clínicamente importantes en las poblaciones de pacientes con VIH y personas con VIH han reportado barreras de comunicación con sus proveedores. También hay evidencia de que los proveedores de atención del VIH y las personas con VIH pueden no estar de acuerdo sobre las prioridades de atención médica.

En el momento de esta escritura, varias partes interesadas habían publicado recomendaciones y guías con respecto a las necesidades relacionadas con la salud de las personas con VIH, más allá de la supresión viral, y el borrador de la estrategia del 2022-2030 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el VIH llama a que los países "aborden las necesidades de atención crónica de los adultos y niños que viven con VIH". Se necesitan herramientas clínicas para apoyar a los proveedores de atención médica en la implementación de esta visión.

Los PROMs pueden contribuir importantemente en el siguiente capítulo de atención del VIH al proporcionar un mecanismo estructurado para que las personas con VIH puedan expresar directamente sus preocupaciones relacionadas con la salud a los proveedores de atención médica. Los PROMs pueden abordar una amplia gama de problemas relacionados con la salud y pueden administrarse a través de entrevistas, formularios de papel o dispositivos digitales, como tabletas de pantalla táctil. Históricamente, los PROMs han tenido un papel más prominente en la investigación que en la práctica clínica. En los últimos años, ha habido un interés creciente en el potencial de la contribución de los PROMs en la gestión clínica en diferentes campos de atención médica, en parte debido a una mayor conciencia de los principios de la atención médica centrada en las personas. Cuando los PROMs se utilizan de manera efectiva en la práctica clínica, los beneficios pueden incluir un mayor conocimiento delos problemas de salud por parte del proveedor, una mejor comunicación entre el proveedor y el paciente, una gestión más efectiva de los síntomas y mejora en los resultados de salud y CVRS.

En la actualidad existe una necesidad insatisfecha de PROMs cortas y ampliamente enfocadas que puedan dar a los proveedores de servicios de salud un medio conveniente para identificar los diferentes desafíos relacionados con la salud que comúnmente experimentan las personas que viven con VIH. El objetivo general del cuerpo de investigación presentado en esta tesis es diseñar y pilotar un instrumento de PROM que se pueda usar en la práctica clínica rutinaria para identificar problemas que socavan la CVRS de personas con VIH en España, lo que ayudará a los sistemas de salud al responder más efectivamente a las necesidades a largo plazo de esta población, más allá del TAR.

MÉTODOS:

La investigación presentada en esta tesis se basa en tres estudios que se presentan en cuatro artículos. El primer estudio fue una encuesta de políticas que recopiló datos de un experto en cada uno de los seis países europeos para investigar la capacidad del sistema de salud para monitorear los aspectos de la atención médica, como la salud mental y los servicios

psicosociales. Los hallazgos están reportados en el Artículo 1. El segundo estudio utilizó un diseño de estudio ex post facto transversal observacional para validar la versión española del “WHOQoL-HIV-BREF”, un PROM de CVRS específico para el VIH ampliamente utilizado, y para explorar la CVRS de personas con VIH de España. Los hallazgos están reportados en el Artículo 2. El tercer estudio se centró en el desarrollo del PROM “CST-VIH” de acuerdo con los procedimientos de desarrollo de instrumentos estándar. Los hallazgos de las dos primeras fases del proceso de estudio, una revisión de la literatura y una investigación cualitativa de las percepciones de personas con VIH y proveedores de atención médica sobre problemas que socavan el bienestar de personas con VIH en España, están reportados en el Artículo 3. Los hallazgos de las últimas fases, incluyendo un estudio piloto español que evalúa las propiedades psicométricas del nuevo instrumento, están reportados en el Artículo 4.

RESULTADOS:

El primer artículo se trata de una encuesta de políticas que investigó el monitoreo nacional de los problemas de atención del VIH en seis países europeos: Estonia, Italia, Holanda, Eslovenia, Suecia y Turquía. La encuesta se administró de abril a junio del 2018, con un experto seleccionado a propósito en cada país que proporciono información sobre la capacidad de monitoreo del sistema de salud en relación con temas como las comorbilidades, la CVRS, los servicios psicosociales y la discriminación relacionada con el VIH en entornos de atención médica. Según los encuestados, solo dos países (Eslovenia y Suecia) tenían la capacidad de monitorear los indicadores que abordan el cribado, diagnóstico y tratamiento de la ansiedad y depresión. Ninguno de los encuestados report el uso de indicadores a nivel nacional para monitorear la provisión de servicios psicosociales. Los encuestados de tres países (Holanda, Eslovenia y Suecia) indicaron que sus sistemas de monitoreo nacional tenían la capacidad para reportar sobre la CVRS de personas con VIH.

El segundo artículo informa sobre la validación del WHOQoL-HIV-BREF en una muestra representativa a nivel nacional de personas con VIH en España (n = 1,462) y la CVRS de esta población. Los datos se recopilaron entre octubre del 2016 y abril del 2017. Pruebas psicométricas demostraron que la versión española del instrumento tiene una construcción adecuada y una validez convergente y concurrente. Las mujeres que participaron en el estudio y los participantes heterosexuales tuvieron una peor CVRS en comparación con sus contrapartes, al igual que las personas de estrato socioeconómico bajo, las personas que habían estado viviendo con VIH durante un período de tiempo más largo y las personas mayores de 50 años.

El tercer artículo trata sobre todo el proceso de desarrollo de instrumentos CST-VIH, incluida la definición de dominios, el desarrollo de ítems potenciales, la evaluación experta de los ítems, los interrogatorios cognitivos con ocho personas con VIH y la validación del instrumento en una cohorte de 226 personas con VIH en España. Los ocho dominios elegidos para el instrumento piloto inicial fueron el estigma anticipado, la angustia emocional, la sexualidad, el apoyo social, la privación material, el sueño/fatiga, los problemas cognitivos y los síntomas físicos. Los hallazgos del piloto confirmaron la idoneidad de estos dominios, y llevaron a la selección de tres ítems por dominio entre los 40 elementos utilizados en el instrumento piloto. El instrumento resultante de 24 elementos cumplió con los estándares para el contenido, la cara, la construcción y la validez convergente y concurrente.

El cuarto artículo informa sobre los hallazgos de la revisión de la literatura y los hallazgos de las discusiones de los grupos de enfoque que informaron el desarrollo temprano del CST- VIH. La revisión de la literatura documentó la alta prevalencia de síntomas, como los problemas relacionados con el sueño, la fatiga y el dolor en las poblaciones de personas con VIH, y también identifico estudios que demostraron que la carga de síntomas y otros asuntos, como el apoyo social, la salud emocional y la seguridad material se asocian con la CVRS en personas con VIH. Un análisis de los datos de las discusiones de los grupos de enfoque, dos con proveedores de servicios de VIH (n = 8 por grupo) y dos con personas con VIH (n = 8 y n = 7), identificó una serie de categorías amplias de problemas que afectan la CVRS de personas con VIH. Las cuestiones más destacadas por ambas categorías de participantes de los grupos de enfoque fueron problemas sociales, incluido el estigma y la discriminación relacionados con el VIH, los problemas relacionados con el sueño, la fatiga, el dolor y la angustia emocional.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:

Los resultados de esta tesis contribuyen a los esfuerzos en curso para reorientar la atención del VIH con el fin abordar la amplia gama de problemas físicos, emocionales y sociales que desafían a las personas que viven con VIH a largo plazo. El PROM desarrollado a través de esta investigación, el CST-VIH, demuestra una validez preliminar adecuada y actualmente está siendo validada más allá para fortalecer la evidencia que respalde su uso en la atención clínica rutinaria. Hasta donde sabemos, este es uno de los tres instrumentos concisos y validados, desarrollados específicamente para ayudar a los proveedores de atención del VIH en la identificación de una amplia gama de problemas relacionados con la salud que afectan al bienestar de las personas con VIH y el único instrumento de este tipo desarrollado en España.

El CST-VIH se desarrolló a través de un proceso metodológicamente riguroso que siguió de cerca las mejores prácticas para el desarrollo del instrumento. Este demostró buenas propiedades psicométricas en las pruebas piloto, así como validez convergente y concurrente. Su brevedad y simplicidad permiten la finalización rápida por pacientes en las clínicas y una fácil evaluación de los datos por parte de los trabajadores de la salud. A la luz de estas consideraciones, el equipo de investigación anticipa que el CST-VIH tiene el potencial de informar significativamente la atención del VIH en España y quizás también en otros países con contextos similares, epidemiológicos y de salud. Se necesitan estudios metodológicamente rigurosos para evaluar cómo el uso del CST-VIH afecta las dimensiones específicas de la experiencia clínica, como la comunicación entre el proveedor y el paciente, la toma de decisiones clínicas y los resultados de salud y CVRS.

Se pueden observar similitudes y diferencias cuando el CST-VIH se compara con otros dos PROMs concisos y ampliamente enfocados desarrollados para respaldar la atención clínica de personas con VIH: el PROM “Positive Outcomes” (“Resultados Positivos”), desarrollado en Inglaterra e Irlanda, y el “Short-Form HIV Disability Questionnaire” (“Cuestionario Corto de Discapacidad del VIH”), desarrollado en Canadá. Aún no se sabe cómo las diferencias entre las personas con VIH y los proveedores de atención médica en España y estos otros entornos pueden reflejarse en las diferencias en el CST-VIH y estos otros dos instrumentos.

Por lo tanto, una pregunta abierta que debe informar a futuras investigaciones y prácticas en esta área es si un instrumento u otro podría encajar mejor con las necesidades autodefinidas de las personas con VIH y los proveedores de atención médica en otros países.

En resumen, el CST-VIH es una nueva herramienta prometedora para mejorar la atención médica para las personas con VIH en España. Se debe explorar su relevancia dentro de la atención del VIH en otros países. Los investigadores deben interactuar con los responsables de la formulación de políticas y las comunidades afectadas para maximizar el potencial de los PROMs de este tipo, para contribuir a promover la salud multidimensional y CVRS de las personas con VIH, lo cual es consistente con la visión de la salud de la OMS como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.