Recambio en dos tiempos en la infección periprotésica crónica de cadera y rodilla: Subanálisis poblacional de pacientes con cultivos positivos en el segundo tiempo y de recambios no finalizados.

Abstract

La infecció periprotèsica (IPP) és una de les complicacions més devastadores que poden produir-se després de la implantació d’una pròtesi articular. L’augment progressiu d’aquest tipus de procediments i la seva indicació en segments de població cada vegada més amplis ha provocat un augment sostingut en el temps dels casos d’IPP.

El tractament de la IPP és llarg, complex i poc confortable. A més, en un nombre no menyspreable de casos no s’aconsegueix eradicar la infecció i, en cas de fer-ho, les seves seqüeles condicionen un empitjorament en la funcionalitat dels pacients implicats. Actualment existeixen diversos protocols de tractament per a l’IPP crònica, sent el recanvi en dos temps el més estès i considerat més efectiu. En aquesta tesi es presenten dos estudis que indaguen en aspectes poc coneguts d’aquest protocol de tractament.

El primer treball es centra en l’estudi de la incidència i influència en el pronòstic de la obtenció de cultius positius en el segon temps, intentant identificar, també, factors protectors i factors de risc per a l’obtenció d’aquests cultius. Simultàniament, avalua l’efecte d’una tècnica pròpia de la nostra unitat: la fixació de l’espaiador del primer temps amb ciment carregat amb elevades dosis d’antibiòtic.

En aquest estudi, l’obtenció de cultius positius en el segon temps va condicionar, independentment del seu nombre i consideració (contaminació o infecció real), una pitjor taxa d’èxit. La diabetis mellitus es va associar a un augment del risc en l’obtenció de cultius positius en el segon temps. Oposadament, la fixació de l’espaiador amb ciment amb elevades dosis d’antibiòtic va disminuir aquesta incidència. Tot i així, cap d’aquests dos factors es van relacionar de forma directe amb la taxa d’èxit del recanvi en dos temps.

A nivell de la pràctica clínica diària, considerem que, a falta de nous i millors estudis, les nostres troballes justifiquen l’ús de ciment amb elevades dosis d’antibiòtic per fixar l’espaiador en el primer temps del recanvi en dos temps. Per altra banda, és necessària una definició comuna, internacional i consensuada que ens ajudi a avaluar i tractar els pacients amb cultius positius en el segon temps.

El segon treball d’aquesta tesi avalua el resultat del recanvi en dos temps incorporant en el càlcul els pacients que no són reimplantats i que habitualment són exclosos. Paral·lelament, s’investiga la taxa de reimplantació i els factors de risc associats a la retenció de l’espaiador.

En el nostre estudi, l’exclusió dels pacients no reimplantats va condicionar un fals augment de la taxa d’èxit del 9% (71.6% enfront 80.6%). Per altra banda, la taxa de retenció de l’espaiador va ser del 11.1%, menor a la reportada per estudis previs. Condicionants com una edat avançada, ASA≥III, hoste tipus C de McPherson i IPP associada a Gram negatius es van identificar com a factors de risc per a la no reimplantació.

Tenint en compte els resultat d’aquests i altres estudis similars, considerem que hauria de replantejar-se la definició de l’èxit en el tractament de la IPP. Per altra banda, s’hauria de prestar especial atenció a la presència de factors de risc associats a la retenció de l’espaiador per tal de poder planificar de forma més realista el protocol a seguir en cada cas i els seus possibles resultats. En aquest sentit, és indispensable el treball conjunt amb altres especialitats mèdiques i quirúrgiques en un equip multidisciplinar amb l’objectiu de prendre les millors decisions terapèutiques i optimitzar de forma adequada els nostres pacients.

La infección periprotésica (IPP) es una de las complicaciones más devastadoras que pueden producirse tras la implantación de una prótesis articular. El aumento progresivo en el número de éste tipo de procedimientos y su indicación en segmentos de población cada vez más amplios ha provocado un incremento sostenido en el tiempo del número de casos de IPP. El tratamiento de la IPP es largo, complejo y poco confortable. En un porcentaje no despreciable de casos no conseguimos erradicar la infección y, aunque se consiga este objetivo, las secuelas remanentes condicionan un empeoramiento en la funcionalidad de los pacientes implicados. Actualmente el recambio en dos tiempos es el tratamiento más extendido y considerado más efectivo en el manejo de la IPP crónica. En la presente tesis se presentan dos estudios que tratan de aumentar el conocimiento sobre el recambio en dos tiempos. El primer trabajo se centra en el estudio de la incidencia e influencia en el pronóstico de los cultivos positivos en la cirugía del segundo tiempo, prestando atención también a la identificación de factores protectores y factores de riesgo asociados a la obtención de estos cultivos. Además, evalúa la influencia de una técnica propia de nuestra unidad, como es fijar el espaciador del primer tiempo con cemento con altas dosis de antibiótico, sobre la obtención de estos cultivos positivos en el segundo tiempo.

En este estudio la obtención de cultivos positivos en el segundo tiempo condicionó, independientemente de su número y consideración (contaminación o infección real), una peor tasa de éxito. La diabetes mellitus aumentó el riesgo de obtener cultivos positivos en el segundo tiempo. En cambio, la fijación del espaciador con cemento con antibiótico a altas dosis disminuyó esta incidencia. Sin embargo, ninguno de estos dos factores demostró afectar por sí solo a la tasa de éxito del recambio en dos tiempos. A nivel de la práctica clínica habitual consideramos que, a falta de nuevos y mejores estudios, nuestros hallazgos justifican el uso de cemento polimetilmetacrilato con elevadas dosis de antibiótico para fijar los espaciadores utilizados en el primer tiempo. Por otro lado, es necesaria la consecución de una definición común, internacional y consensuada de como evaluar y tratar los casos de pacientes con cultivos positivos en el segundo tiempo El segundo trabajo de esta tesis evalúa cual es el resultado real del recambio en dos tiempos teniendo en cuenta a aquellos pacientes que no son reimplantados y que habitualmente son excluidos. Paralelamente investiga la tasa de reimplantación y los factores asociados a la retención del espaciador. En este estudio la exclusión de los pacientes no reimplantados del cálculo de la tasa de éxito condicionó un falso aumento del 9% de ésta (71.6% frente al 80.6%). Por otro lado, nuestra tasa de no reimplantación del 11.1% fue menor que en estudios previos. Condicionantes como una edad avanzada, ASA≥III, huésped tipo C de McPherson e IPP asociada a Gram negativos fueron identificados como factores de riesgo para la no reimplantación. Teniendo en cuenta los resultados obtenidos por el presente y similares estudios, consideramos que debería replantearse la definición de éxito en el tratamiento de la IPP. Por otro lado, debería prestarse especial atención a la presencia de factores de riesgo asociados a la retención del espaciador para poder así planificar de forma más ajustada el protocolo a seguir en cada caso, a la vez que manejar de forma más realista las expectativas del paciente. En este sentido, es indispensable el manejo conjunto mediante un equipo multidisciplinar que sea capaz de optimizar médicamente al paciente, a la vez que tomar las decisiones terapéuticas más adecuadas.

Periprosthetic joint infection (PJI) is one of the most devastating complications that can occur following joint arthroplasty procedures. The successive increase in joint replacing procedures and its indication in wider segments of age and population have driven to a sustained growth of PJI cases. PJI treatment protocols are long, complex and uncomfortable. Moreover, in a non-negligible number of patients infection isn’t eradicated and, given it’s eradicated, sequelae can lead to a loss of function. Nowadays, the most extended treatment for chronic PJI is two-stage revision arthroplasty. In this thesis two research studies focused on two-stage revision procedure are presented. The first study focused on the significance and prognostic influence of second stage positive cultures on treatment success. Protective and risk factors for second stage positive culture were also evaluated. Simultaneously, the effect of a technique developed by our unit, spacer’s fixation with bone cement loaded with high antibiotic doses, was evaluated. In this first study, second stage positive cultures were associated with higher failure rates after two-stage revision independently of the number of positive samples and its consideration (contamination vs real infection). Diabetes mellitus was identified as a risk factor for second stage positive cultures, meanwhile spacer’s fixation with high antibiotic dose bone cement exerted a protective effect. However, none of these two factors directly influenced infection eradication. Given the previous results, we consider that our findings justify the wide use of bone cement loaded with high doses of antibiotics for spacer’s fixation in the first stage surgery. Complementarily, an internationally consensual definition and management protocol of second stage positive cultures is needed. The second study evaluated the real success of two-stage revision, taking into account non-reimplanted patients which are systematically set aside of these calculations. Reimplantation rate and spacer retention risk factors were also investigated. In this research study, the exclusion of non-reimplanted patients from success rate calculation conditioned a 9% overestimation of infection eradication (71.6% vs 80.6%). Meanwhile, 11.1% of patients didn’t undergo reimplantation and retained de first-stage spacer. More advanced age, ASA≥III, McPherson host type C and Gram negative related PJI were identified as risk factors for spacer retention. Considering our results, we consider that the definition of success following PJI treatment should be reconsidered. On the other hand, special attention should be focused on the identification of spacer retention risk factors, in order to appropriately plan each case and manage expectations. The availability of multidisciplinary teams involving multiple medical and surgical specialists is of utmost importance in order to take the most adequate medical decisions and favor patient’s optimization.