Pronóstico de los pacientes con indicación quirúrgica no operados en el curso de la endocarditis infecciosa. Opciones de tratamiento antibiótico supresivo de larga duración

Abstract

La endocarditis infecciosa (EI) és una malaltia greu, imprevisible i amb una elevada morbimortalitat (20-30%) tot i els avenços en les estratègies diagnòstiques i terapèutiques. L’epidemiologia de l’EI ha canviat, afectant predominantment a pacients en relació amb l’àmbit sanitari amb múltiples comorbiditats. La cirurgia cardíaca i el tractament antibiòtic són els pilars de l’tractament de l’EI. Es requereix cirurgia en més de el 50% dels pacients, però la cirurgia s’associa a una elevada morbimortalitat a la fase activa de la malaltia i és complicat decidir a qui i quan dur-la a terme. Hi ha escassa informació sobre les característiques clíniques i el pronòstic a curt i llarg termini dels pacients amb endocarditis infecciosa esquerra i indicació quirúrgica no operats (IQNO-EI). Se suposa que la mortalitat és elevada però no s’ha avaluat d’una manera exhaustiva. A més, el pronòstic dels que sobreviuen a la fase hospitalària i són controlats d’una manera estricta per un equip multidisciplinari d’EI tampoc ha estat avaluat. El principal objectiu de la tesi doctoral pretén avaluar el pronòstic a curt i llarg termini dels pacients amb EI esquerra i indicació quirúrgica comparant el que van ser operats i els que no. En el nostre estudi els pacients IQNO-EI suposen un 30.6% de tots els pacients amb indicació quirúrgica. Es tracta de pacients de major edat, comorbiditat, pitjor funció renal i presència d’embòlies com a complicació de l’EI. La combinació d’aquests factors fa que el risc quirúrgic sigui elevat i no es dugui a terme la cirurgia i en conseqüència la mortalitat a curt termini és elevada (64% de mortalitat abans dels 60 dies des de l’inici de l’tractament antibiòtic) .No obstant això , entre els supervivents a la fase aguda no trobem diferències en la mortalitat a llarg termini entre els pacients operats i els no operats sent la diabetis, l’índex de Charlson i l’antecedent d’EI prèvia els factors independents associats a mortalitat. Això corrobora la hipòtesi descrita en alguns estudis previs que la mortalitat a llarg termini dels pacients amb EI depèn més de factors relacionats amb el propi pacient que de el tractament rebut durant l’ingrés. Calen més estudis per intentar determinar el risc real de cirurgia a l’hora d’establir o no la indicació quirúrgica. Alguns dels pacients IQNO-EI es podrien beneficiar de pautes de tractament antibiòtic de llarga durada (TALD) inclòs tractament antibiòtic oral supressiu (TAOS). Addicionalment, aquesta tesi pretén avaluar el pronòstic pel que fa a mortalitat i recaigudes d’aquesta estratègia d’antibioteràpia de llarga durada en aquest grup de pacients, recollint informació de cinc hospitals terciaris de referència espanyols amb equips multidisciplinaris d’EI. Avaluem prospectivament 32 pacients amb indicació quirúrgica no operats que van seguir una estratègia de tractament antibiòtic de llarga durada endovenós de forma domiciliària o supressiu oral i van ser controlats per l’equip multidisciplinari d’EI de cada centre. Els nostres resultats suggereixen que aquesta estratègia hauria de ser considerada i basat en aquesta experiència proposem un algoritme de tractament. Són necessaris més estudis per validar aquesta estratègia, però sembla clar que un tractament individualitzat amb un control multidisciplinari estricte podria millorar el pronòstic d’aquest grup de pacients amb indicació quirúrgica no intervinguts.

La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad grave, imprevisible y con una elevada morbimortalidad (20-30%) a pesar de los avances en las estrategias diagnósticas y terapéuticas. La epidemiología de la EI ha cambiado, afectando predominantemente a pacientes en relación con el ámbito sanitario con múltiples comorbilidades. La cirugía cardiaca y el tratamiento antibiótico son los pilares del tratamiento de la EI. Se requiere cirugía en más del 50% de los pacientes, pero la cirugía se asocia a una elevada morbimortalidad en la fase activa de la enfermedad y es complicado decidir a quién y cuándo llevarla a cabo. Hay escasa información sobre las características clínicas y el pronóstico a corto y largo plazo de los pacientes con endocarditis infecciosa izquierda e indicación quirúrgica no operados (IQNO-EII). Se supone que la mortalidad es elevada pero no se ha evaluado de una manera exhaustiva. Además, el pronóstico de los que sobreviven a la fase hospitalaria y son controlados de una manera estricta por un equipo multidisciplinar de EI tampoco ha sido evaluado. El principal objetivo de la tesis doctoral pretende evaluar el pronóstico a corto y largo plazo de los pacientes con EI izquierda e indicación quirúrgica comparando lo que fueron operados y los que no. En nuestro estudio los pacientes IQNO-EII suponen un 30.6% de todos los pacientes con indicación quirúrgica. Se trata de pacientes de mayor edad, comorbilidad, peor función renal y presencia de embolias como complicación de la EI. La combinación de estos factores hace que el riesgo quirúrgico sea elevado y no se lleve a cabo la cirugía y en consecuencia la mortalidad a corto plazo es elevada (64 % de mortalidad antes de los 60 días desde el inicio del tratamiento antibiótico).Sin embargo , entre los supervivientes a la fase aguda no encontramos diferencias en la mortalidad a largo plazo entre los pacientes operados y los no operados siendo la diabetes, el índice de Charlson y el antecedente de EI previa los factores independientes asociados a mortalidad . Esto corrobora la hipótesis descrita en algunos estudios previos de que la mortalidad a largo plazo de los pacientes con EI depende más de factores relacionados con el propio paciente que del tratamiento recibido durante el ingreso. Se necesitan más estudios para tratar de determinar el riesgo real de cirugía a la hora de establecer o no la indicación quirúrgica. Algunos de los pacientes IQNO-EI se podrían beneficiar de pautas de tratamiento antibiótico de larga duración (TALD) incluido tratamiento antibiótico oral supresivo (TAOS). Adicionalmente, esta tesis pretende evaluar el pronóstico en cuanto a mortalidad y recaídas de esta estrategia de antibioterapia de larga duración en este grupo de pacientes, recogiendo información de cinco hospitales terciarios de referencia españoles con equipos multidisciplinares de EI. Evaluamos prospectivamente 32 pacientes con indicación quirúrgica no operados que siguieron una estrategia de tratamiento antibiótico de larga duración endovenoso de forma domiciliaria o supresivo oral y fueron controlados por el equipo multidisciplinar de EI de cada centro. Nuestros resultados sugieren que esta estrategia debería ser considerada y basado en dicha experiencia proponemos un algoritmo de tratamiento. Son necesarios más estudios para validar dicha estrategia, pero parece claro que un tratamiento individualizado con un control multidisciplinar estricto podría mejorar el pronóstico de este grupo de pacientes con indicación quirúrgica no operados.

Infective endocarditis (IE) is a serious, unpredictable, and complex entity with high morbidity and mortality (20-30%), despite recent advances in diagnostic and therapeutic strategies. The epidemiology of left side infective endocarditis (LSIE) has changed for institutionalized patients with multiple comorbidities. Cardiac surgery and antibiotic treatment are the cornerstones of IE treatment. Cardiac surgery is an established treatment for IE, required in more than half of the patients because of severe complications. During the active phase, surgery is associated with significant risk and it is difficult to determine whether and when to perform it. There is little information regarding clinical characteristics and short- and long-term outcomes of surgery-indicated not undergoing surgery patients with left side infective endocarditis (SINUS-LSIE). It is presumed that in-hospital mortality of SINUS-LSIE patients is high; although, this has not been prospectively examined in a rigorous manner. In addition, the outcomes are uncertain for those who survive hospitalization and are strictly followed by a multidisciplinary team. This doctoral thesis aims to evaluate the short- and long-term prognosis of patients with surgical indication, comparing those who underwent surgery with those who did not. In our study, SINUS-LSIE patients represented 30.6% of all patients with surgical indications. The clinical profile of SINUS-LSIE patients is characterized by older patients, higher comorbidities, worse renal function, and more frequent stroke and embolization. The combination of all these patient-related factors and clinical complications determines a prohibitive surgical risk that ultimately determines that surgery is not performed in these patients. Consequently, the short-term prognosis among SINUS-LSIE patients is poor (up to 64% mortality in our cohort) but we did not find differences in mortality beyond 60 day and three years between surgically treated and SINUS-LSIE patients and we found that diabetes mellitus, the Charlson index, and a previous history of IE were independent predictors of long-term mortality. These findings support the hypothesis that the long-term prognosis depends more on host conditions and co-morbidities rather than the treatment received during admission. More studies are needed to determinate real operative risk among these patients concerning long term outcome that may help us when adopting surgical decisions.Some of the SINUS-LSIE patients who survived beyond 60 days could benefit from prolonged treatment with suppressive antibiotics. Therefore, we also aimed to evaluate prognosis of these patients treated with a long- term antibiotic treatment strategy, including oral long term suppressive antibiotic treatment, in five referral centres with a multidisciplinary endocarditis team. We examined 32 consecutive patients with IE that did not undergo an indicated surgery, but received long-term antibiotic treatment (LTAT), and were followed by a multidisciplinary endocarditis team. Our results suggested that an LTAT strategy, including oral suppressive antibiotic treatment, might be considered for patients with IE that cannot undergo an indicated surgery. A managed-based approach with close follow up and individualised treatment could be of special relevance in this SINUS-LSIE cohort in order to improve long term prognosis. Based in our experience we propose a treatment algorithm. More multicentre prospective studies are needed to validate the proposed algorithm and to establish an appropriate long-term strategy for treating patients with SINUS-IE.