Estudio de los factores pronósticos de los abordajes quirúrgicos del cáncer de esófago

Abstract

[spa] INTRODUCCIÓN El cáncer de esófago (CE) ocupó en el 2018 el séptimo lugar en incidencia (572.000 casos nuevos) y el sexto en mortalidad general (509.000 muertes), lo que significa que el CE fue responsable de aproximadamente 1 de cada 20 muertes por cáncer en 2018. El tratamiento quirúrgico sigue siendo el pilar del tratamiento curativo del cáncer de esófago, con una tasa de supervivencia a 5 años de aproximadamente el 40%-50% cuando está precedido de tratamiento neoadyuvante. La esofaguectomía abierta se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. Con los avances en la cirugía mínimamente invasiva se ha reducido la morbilidad y la mortalidad asociadas con la cirugía, manteniendo criterios oncológicos. CONTENIDO DE LA INVESTIGACIÓN HIPÓTESIS Nos planteamos que la esofaguectomía mínimamente invasiva en nuestro medio, permite una linfadenectomía más extensa frente a la obtenida por los abordajes abiertos (esofaguectomía transtorácica y esofaguectomía transhiatal). Si es así, valorar su impacto en la morbimortalidad, en la recidiva y en la supervivencia de los pacientes. OBJETIVOS Para obtener los objetivos planteados en la presente tesis se han estudiado de forma retrospectiva 36 variables que se registran en una base de datos recogida de forma prospectiva con 162 pacientes intervenidos por cáncer de esófago. Los objetivos del trabajo son: a) Comparar el número de ganglios linfáticos obtenidos en los tres tipos de abordaje quirúrgico de la esofaguectomía para el CE realizados en la Comunidad Autónoma de las Islas Baleares y relacionarlo con la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global. b) Analizar la morbi-mortalidad peroperatoria en los distintos abordajes quirúrgicos y los factores pronósticos que influyen en ella, según la clasificación de Clavien-Dindo. c) Analizar la recidiva en los distintos abordajes quirúrgicos y los factores pronósticos que influyen en ella. d) Comparar los tres tipos de abordaje quirúrgico en la esofaguectomía por cáncer de esófago y sus factores pronósticos según: i. Morbilidad. ii. Recidiva. iii. Supervivencia. CONCLUSIÓN En base a los resultados obtenidos tras el análisis de la morbi-mortalidad, la recidiva tumoral, la supervivencia actuarial y la supervivencia libre de enfermedad, podemos afirmar que los resultados de nuestra serie, se adecuan a los datos publicados y aceptados en la literatura en el tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago con intención curativa mediante esofaguectomía. Con respecto al análisis de la morbilidad, el abordaje transhiatal fue el que presentó un menor morbilidad. En el abordaje transtorácico los factores desfavorables para la presencia de morbilidad han sido el porcentaje de ganglios afecto y el margen quirúrgico afecto. Los factores de riesgo relacionados con la recurrencia, han sido: el estadio tumoral, la presencia de invasión vascular y la presencia de nodos linfáticos positivos. Los factores pronósticos desfavorables que hemos relacionado con una peor supervivencia global han sido el margen quirúrgico afecto y el grado de diferenciación celular. La presencia de un “lymph node ratio” elevado se ha vinculado como un factor desfavorable tanto para la supervivencia global como la supervivencia libre de enfermedad en el abordaje mínimamente invasivo en decúbito prono. Finalmente, tras el análisis de la serie, afirmamos que la esofaguectomía mínimamente invasiva es el abordaje que obtiene un mayor número de nodos linfáticos durante la esofaguectomía por cáncer de esófago sin aumentar la morbimortalidad, obteniendo una menor recurrencia locorregional. Ningún abordaje quirúrgico, incluido el abordaje mínimamente invasivo, aporta por sí mismo una mayor supervivencia global o una mayor supervivencia libre de enfermedad.

[eng] INTRODUCTION Esophageal cancer (CE) was ranked seventh in incidence in 2018 (572,000 new cases) and sixth in overall mortality (509,000 deaths), which means that CE was responsible for approximately 1 in 20 cancer deaths in 2018. Surgical treatment remains the foundation of curative treatment for esophageal cancer, with a 5-year survival rate of approximately 40% -50% when preceded by neoadjuvant treatment. Open esophagectomy is associated with significant morbidity and mortality. With advances in minimally invasive surgery, the morbidity and mortality associated with surgery have been reduced, while maintaining oncological criteria. RESEARCH CONTENT HYPOTHESIS We suggest that minimally invasive esophagectomy in our environment allows a more extensive lymphadenectomy compared to that obtained by open approaches (transthoracic esophagectomy and transhiatal esophagectomy). If so, its impact on morbidity and mortality, recurrence, and patient survival should be assessed. OBJECTIVES To obtain the objectives set out in this thesis, 36 variables have been retrospectively studied and recorded in a prospectively-collected database with 162 patients operated on for esophageal cancer. The objectives of this research are: a) To compare the number of lymph nodes obtained in the three types of surgical approach to esophagectomy for CE performed in the Autonomous Community of the Balearic Islands and to connect it to disease-free survival and overall survival. b) To analyze the perioperative morbidity and mortality in the different surgical approaches and the prognostic factors that influence it, according to the Clavien-Dindo classification. c) To analyze reappearance in the different surgical approaches and the prognostic factors that influence it. d) To compare the three types of surgical approach in esophagectomy for esophageal cancer and their prognostic factors according to: i. Morbidity ii. Reappearance iii. Survival CONCLUSION Based on the results obtained after the analysis of morbidity and mortality, tumor reappearance, actuarial survival and disease-free survival, we can affirm that the results of our series are in line with the data published and accepted in the literature in Surgical treatment of esophageal cancer with curative intent by esophagectomy. Regarding the morbidity analysis, the transhiatal approach was the one that presented the lowest morbidity. In the transthoracic approach, the unfavorable factors for the presence of morbidity have been the percentage of affected lymph nodes and the affected surgical margin. The risk factors related to recurrence have been: the tumor stage, the presence of vascular invasion and the presence of positive lymphatic nodes. The unfavorable prognostic factors that we have associated with worse overall survival have been the affected surgical margin and the degree of cell differentiation. The presence of an elevated lymph node ratio has been associated as an unfavorable factor for both overall survival and disease-free survival in the minimally invasive approach in the prone position. Finally, after the analysis of the series, we affirm that minimally invasive esophagectomy is the approach that obtains a greater number of lymph nodes during esophagectomy for esophageal cancer without increasing morbidity and mortality, obtaining less locoregional recurrence. No surgical approach, including the minimally invasive approach, alone provides greater overall survival or longer disease-free survival.

[cat] INTRODUCCIÓ El càncer d'esòfag (CE) va ocupar el 2018 el setè lloc en incidència (572.000 casos nous) i el sisè en mortalitat general (509.000 morts), el que significa que el CE va ser responsable d'aproximadament 1 de cada 20 morts per càncer en 2018. El tractament quirúrgic segueix sent el pilar del tractament curatiu del càncer d'esòfag, amb una taxa de supervivència a 5 anys d'aproximadament el 40% - 50% quan està precedit de tractament neoadjuvant. L’esofaguectomia oberta s'associa amb una morbiditat i mortalitat significatives. Amb els avenços en la cirurgia mínimament invasiva s'ha reduït la morbiditat i la mortalitat associades amb la cirurgia, mantenint criteris oncològics. CONTINGUT DE LA INVESTIGACIÓ HIPÒTESIS Ens vam plantejar que l’esofaguectomia mínimament invasiva en el nostre medi, permet una limfadenectomia més extensa enfront de l'obtinguda pels abordatges oberts (esofaguectomia transtoràcica i esofaguectomia transhiatal). Si és així, valorar el seu impacte en la morbimortalitat, en la recidiva i en la supervivència dels pacients. OBJECTIUS Per obtenir els objectius plantejats en la present tesi s'han estudiat de manera retrospectiva 36 variables que es registren en una base de dades recollida de forma prospectiva amb 162 pacients intervinguts per càncer d'esòfag. Els objectius del treball són: a) Comparar el nombre de ganglis limfàtics obtinguts en els tres tipus d'abordatge quirúrgic de l’esofaguectomia pel CE realitzats a la Comunitat Autònoma de les Illes Balears i relacionar-lo amb la supervivència lliure de malaltia i la supervivència global. b) Analitzar la morbimortalitat peroperatòria en els diferents abordatges quirúrgics i els factors pronòstics que influeixen en ella, segons la classificació de Clavien-Dindo. c) Analitzar la recidiva en els diferents abordatges quirúrgics i els factors pronòstics que influeixen en ella. d) Comparar els tres tipus d'abordatge quirúrgic en l’esofaguectomia per càncer d'esòfag i els seus factors pronòstics segons: iv. Morbilitat v. Recidiva. vi. Supervivència. CONCLUSIÓ En base als resultats obtinguts després de l'anàlisi de la morbi-mortalitat, la recidiva tumoral, la supervivència actuarial i la supervivència lliure de malaltia, podem afirmar que els resultats de la nostra sèrie, s'adeqüen a les dades publicades i acceptades en la literatura en el tractament quirúrgic del càncer d'esòfag amb intenció curativa mitjançant esofaguectomia. Pel que fa a l'anàlisi de la morbiditat, l'abordatge transhiatal va ser el que va presentar un menor morbiditat. En l'abordatge transtoràcic els factors desfavorables per a la presència de morbiditat han estat el percentatge de ganglis afecte i el marge quirúrgic afecte. Els factors de risc relacionats amb la recurrència, han estat: l'estadi tumoral, la presència d'invasió vascular i la presència de nodes limfàtics positius. Els factors pronòstics desfavorables que hem relacionat amb una pitjor supervivència global han estat el marge quirúrgic afecte i el grau de diferenciació cel·lular. La presència d'un "lymph node ràtio" elevat s'ha vinculat com un factor desfavorable tant per a la supervivència global com la supervivència lliure de malaltia en l'abordatge mínimament invasiu en decúbit pron. Finalment, després de l'anàlisi de la sèrie, afirmem que l’esofaguectomia mínimament invasiva és l'abordatge que obté un major nombre de nodes limfàtics durant l’esofaguectomia per càncer d'esòfag sense augmentar la morbimortalitat, obtenint una menor recurrència locoregional. Cap abordatge quirúrgic, inclòs l'abordatge mínimament invasiu, aporta per si mateix una major supervivència global o una major supervivència lliure de malaltia.