Aplicacions/implicacions clíniques de la monitorització perioperatòria de troponina en cirurgia toràcica

Abstract

Introducció: Les complicacions cardiovasculars postoperatòries tenen al nostre entorn una prevalença del 4,3 % i suposen una de les principals causes de mortalitat postoperatòria. En el camp de la medicina perioperatòria comptem des de l’any 2014 amb una nova entitat que anomenem MINS ( Myocardial Injury after Noncardiac Surgery ) i que es defineix com : lesió miocardíaca causada per isquèmia ( que pot resultar o no en necrosi ) amb rellevància pronòstica i que es produeix en el 30 dies després de cirurgia no-cardíaca. Aquestes lesions miocardíaques després de cirurgia no-cardíaca (MINS) són freqüents (8%), s’associen a una mortalitat als 30 dies del 10%. Les detectarem per una elevació aïllada de troponina i no sempre s’acompanyen d’altres signes clínics. L’elevació de troponines pot ser de causa isquèmica o no isquèmica i en el context perioperatori és important poder-ne identificar la causa o els factors de risc que s’hi associen per poder establir el seu significat clínic i pronòstic. Donat que el diagnòstic de MINS implica canvis en el maneig i tractament dels pacients, algunes societats científiques recomanen la determinació rutinària de nivells de troponina durant el perioperatori de cirurgia no cardíaca en pacients de risc. Justificació científica : En cirurgia toràcica hi ha pocs estudis, i amb resultats diversos sobre la incidència i validesa dels marcadors cardíacs com a predictors de complicacions cardiovasculars i de mortalitat. L’elevació de marcadors s’ha associat principalment a pneumonectomies i reseccions intrapericàrdiques , però podria estar causada per altres mecanismes diferents a l’isquèmia miocardíaca (extensió del procés inflamatori a las capes superficials del miocardi, manipulació del pericardi, elevació de la postcàrrega ventricular dreta) . Tenint en compte que un 26,6 % dels pacients amb MINS que moren ho fan després de l’alta hospitalària i que cada vegada més es tendeix a cirurgia en programes de fast-track (protocols de cures i estada hospitalària curta ), el diagnòstic fiable i precoç de les possibles complicacions cardiovasculars és de vital importància. Com més acurada sigui l’atribució de l’elevació de troponines a la causa isquèmica juntament amb la millora en el coneixement de les causes fisiopatològiques que provoquen l’elevació d’aquests marcadors de lesió miocardíaca o els factors de risc associats, més benefici hi haurà en el maneig clínic dels pacients en el postoperatori. Objectius : . En els pacients amb factors de risc cardiovascular sotmesos a cirurgia toràcica: 1. Avaluar la taxa de pacients que eleven la troponina I en el postoperatori i la seva magnitud 2. Determinar els factors associats a l’elevació postoperatòria de troponina I 3. Descriure la implicació pronòstica a curt termini de l’elevació postoperatòria de troponina Disseny de l’estudi : Es tracta d’un estudi observacional a partir de la recol·lecció de dades dels pacients sotmesos a cirurgia toràcica en el període comprès entre Gener 2014 a Març 2016 en un únic centre . S’inclouen pacients de > 65 anys o amb factors de risc cardiovascular als quals es realitzen determinacions de troponina I en els dos primers dies del postoperatori. S’estudien les següents variables : característiques preoperatòries , comorbiditats, dades intraoperatòries ( tipus de cirurgia, lateralitat, duració, presència d’hipotensió i sagnat ) , estada hospitalària, complicacions cardiovasculars i mortalitat . Resultats : D’un total de 177 pacients , 48 ( el 27.3% )(CI 95% 20.8%-34.5%) van presentar MINS. L’anàlisi univariant resulta en una associació amb el ser fumador ( odds ratio OD= 2.1, CI95% 1.26-3.76 ), amb la lobectomia ( OD= 1.30; CI95% 1.03-1.66 ) ,la pneumectomia ( OD= 6.72; CI95% 1.35-33.9), l’ús de vasoactius (OD= 1.94, CI95% 1,03-3,65) i la incisió al pericardi (OD= 6.72, IC95% 1.35-33.9) . L’anàlisi multivariant mostra que només el ser fumador i el tipus de resecció i la seva extensió són factors independents de risc per a MINS. No hi ha hagut associació entre MINS i mortalitat als 30 dies, la mortalitat global va ser del 2% i el grup MINS no va presentar més mortalitat que el grup no MINS. Conclusions : En pacients sotmesos a cirugia torácica MINS és freqüent i s’assoscia a l’hàbit tabàquic i al tipus de cirurgia. La manca de relació amb factors que normalment atribuim de causa isquèmica ens suggereix que altres causes diferents a la isquèmia poden contribuir a l’ elevació de troponina després de cirurgia torácica. Són necessaris més estudis per poder establir el valor pronòstic d’una elevació de troponina al postoperatori, i poder determinar els factors que s’hi relacionen per tal d’adequar les cures i tractaments als pacients després de cirurgia toràcica.

Introducción : La complicaciones cardiovasculares postoperatorias tienen una prevalencia en nuestro entorno del 4.3% y suponen una de las principales causas de mortalidad postoperatoria. En el campo de la medicina perioperatoria contamos des de el año 2014 con una nueva entidad nombrada MINS ( Myocardial Injury after Non cardiac Surgery) y que se define como : lesión miocárdica causada por isquemia (que puede resultar en necrosis) con relevancia pronóstica y que se produce en los 30 días después de cirugía no cardiaca. Estas lesiones miocárdicas són frecuentes (8%) y se asocian a una mortalidad a los 30 días del 10%. Las detectaremos por una elevación de troponina aislada ya que no siempre se acompañan de otros signos clínicos. Una elevación de troponinas puede ser de causa isquémica o no, y en el contexto perioperatorio es importante poder identificar la causa o los factores de riesgo asociados con el fín de establecer su significado clínico y pronóstico. Dado que el diagnóstico de MINS supone cambios en el manejo y tratamiento de los pacientes, algunas sociedades científicas recomienda la determinación rutinaria de los niveles de troponinas durante el perioperatorio de cirugía no cardiaca en pacientes de riesgo. Justificación: En cirugía torácica hay pocos estudios y con resultados dispares sobre la incidencia y fiabilidad de los marcadores cardíacos como predictores de complicaciones cardiovasculares y de mortalidad. La elevación de troponinas se ha asociado principalmente a pneumonectomías y resecciones intrapericárdicas, pero podría estar causada por otros mecanismos diferentes a la isquemia miocárdica ( extensión del proceso inflamatorio a las capas más superficiales del miocardio, manipulación del pericardio,elevación de la postcarga del ventrículo derecho). Teniendo en cuenta que un 26.6% de los pacientes con MINS fallecen después del alta hospitalaria y que los programas de alta precoz van en aumento, el diagnóstico temprano y fiable de las posibles complicaciones cardiovasculares es de vital importancia. Cuanto más acertada sea la atribución a causa isquémica junto con el mejor conocimiento de la fisiopatología que provoca la elevación de los marcadores cardíacos y los factores asociados a ella , más beneficio habrá en el manejo de los pacientes sometidos a cirugía torácica. Objetivos : En los pacientes con factores de riesgo cardiovascular sometidos a cirugía torácica: 1. Evaluar la tasa de pacientes que elevan troponina I en el postoperatorio 2. Determinar los factores asociados a la elevación de troponina 3. Describir la implicación pronóstica a corto plazo. Diseño : Estudio observacional unicéntrico a partir de los datos recogidos en pacientes sometidos a cirugía torácica entre Enero 2014 a Marzo 2016. Se incluyen pacientes de más de 65 años o con riesgo cardiovacular a los que se les realizan determinaciones de troponina I en los dos primeros días del postoperatorio. Se estudian las siguientes variables : características preoperatorias,comorbilidades, datos intraoperatorios ( tipo de cirugía, abordaje,duración, presencia de hipotensión , sangrado ), estancia hospitalaria, complicaciones cardiovasculares y mortalidad. Resultados : De un total de 177 pacientes 48 ( el 27.3% )(95% CI 20.8-34.5) presentaron MINS. El análisis univariante mostró una asociación con el ser fumador ( odds ratio OD= 2.1, IC95% 1.26-3.76 ), la lobectomia ( OD= 1.30, IC95% 1.03-1.66 ) ,la pneumonectomía ( OD= 6.72, IC95% 1.35-33.9), el uso de vasoactivos ( OD= 1.94, IC95% 1.03-3.65) y la incisión al pericardio ( OD= 6.72, IC95% 1.35-33.9) . El análisis multivariante mostró el ser fumador y el tipo de resección y su extensión como factores independientes de riesgo para desarrollar MINS. La mortalidad global fue del 2% y el grupo MINS no presento más mortalidad que el grupo no MINS. Conclusiones : MINS en los pacientes sometidosa a cirugía torácica es frecuente y el hábito tabáquico junto con el tipo de cirugía suponen un factor de riesgo independiente para su desarrollo en la muestra analizada. La ausencia de relación con factores que normalmente atribuimos a isquemia nos sugiere que causas diferentes a la isquemia podrían contribuir a la elevación de troponinas en cirugía torácica. Son necesarios más estudios para determinar cuáles són los factores relacionados con MINS y el valor pronóstico de una elevación de troponinas en cirugía torácica.

Objective: The authors aimed to evaluate the incidence of myocardial injury after noncardiac surgery (MINS), its relationship with perioperative variables, and its prognostic implications for 30-day mortality in high-risk thoracic surgery patients. Design: Observational study including cardiovascular high-risk patients undergoing routine postoperative troponin monitoring during the first 2 postoperative days. MINS was diagnosed based on at least 1 troponin I determination 0.04 ng/mL with no evidence of a nonischemic etiology. Setting: Tertiary university hospital. Participants: Adult patients with cardiac risk factors, defined as patients 65 years old or patients <65 years old with known cardiovascular pathology (history of cardiac, cerebral, or peripheral vascular pathology) who underwent elective thoracic surgery. Measurement and Main Results: Forty-eight patients (27.3%) (95% confidence interval [CI] 20.8%-34.5%) of 177 had diagnostic criteria for MINS. On univariate analysis, an association was found between MINS and smoking (odds ratio [OR] 2.17, 95% CI 1.26-3.76), lobectomy (OR 1.30, 95% CI 1.03-1.66), pneumonectomy (OR 6.72, 95% CI 1.35-33.9), use of vasoactive drugs (OR 1.94, 95% CI 1.03-3.65), and pericardial incision (OR 6.72, 95% CI 1.35-33.9). On multivariate logistic regression analysis, only smoker status and type of surgery were independent risk factors for MINS. No association was found between MINS and 30-day mortality. Conclusions: Based on the findings, the elevated incidence of MINS after thoracic surgery, the independent relationship with the extent of lung resection, and the fact that MINS was not associated with greater mortality suggest that nonischemic causes may contribute to troponin elevation after thoracic surgeries