Nuevos factores predictivos de la gravedad en la Pancreatitis Aguda en el Hospital Universitario Vall d’Hebrón

Abstract

1. Antecedents: La Pancreatitis aguda (PA) representa una patologia amb incidència en augment als països desenvolupats, i que cursa amb una elevada morbiditat i mortalitat en els casos greus, entre 20% -40% segons les sèries reportades. Fins al moment no existeix el ‘score’ predictiu ideal de gravetat de la PA, de manera que en el millor dels casos es té un valor predictiu positiu de l’ 75% a l’admissió de l’pacient, sent necessari la recerca de nous factors predictius de la gravetat de la PA en fases precoces. 2. Hipòtesi i Objectius: El objectiu de aquesta tesi doctoral és determinar nous factors pronòstic i de risc de complicacions i mortalitat en la pancreatitis aguda. S’investigarà el paper dels canvis en els valors de BUN ( Blood urea nitrogen , de les seves sigles en anglès) des de l’ingrés de l’pacient, comparant-lo amb el score BISAP, APACHE-II, així com altres scores reconeguts de predicció de mal pronòstic en la PA com ara: la hemoconcentració, la proteïna C-reactiva, entre d’altres. A més, plantegem una anàlisi de el rol de les infeccions extra pancreàtiques (IEP) per predir severitat de la PA i de la infecció de la necrosi, així com quins són els factors implicats en l’ocurrència d’aquestes IEP. 3 Metodología: Per a això es realitzarà un estudi observacional de tipus prospectiu dels pacients que ingressen al nostre centre amb diagnòstic de PA, es recullen més de les variables a estudiar, les variables demogràfiques, radiològiques i de maneig clínic relatives a la PA. Posteriorment es realitzarà l’anàlisi de les dades aplicant proves paramètriques o no paramètriques en el cas de no complir amb una distribució normal dels casos, així com el càlcul de la sensibilitat i especificitat i anàlisi multivariada i l’àrea sota la corba ROC (AUC). 4 Resultats: L’increment en el BUN a les 24 h va ser l’únic score relacionat amb la mortalitat de l’anàlisi multivariada (OR: 12.7; CI 95%: 4.2-16-63). En l’anàlisi comparatiu de l’AUC, l’increment en el BUN a les 24h, va ser un test precís per a la predicció de la mortalitat (AUC: 0842) i el fracàs multi-orgànic persistent (AUC: 0.828), similar a l’score BISAP (AUC: 0836 y 0850) i APACHE-II (AUC: 0756 y0741). Es van registrar 44 (25%) casos d’IEP a la nostra cohort de pacients amb PA. L’ús de nutrició parenteral (NPT) (OR: 9.2 CI95%: 3.3-25.7), el score APACHE-II> 8 (OR: 6.2 CI95%: 2.48-15.54) i el SIRS persistent durant la primera setmana (OR: 2.9 CI95%: 1.1-7.8), van ser factors de risc relacionats en el desenvolupament de IEP. La bacterièmia, en relació a altres IEP, va mostrar la millor capacitat de predicció de fracàs orgànic persistent, (AUC: 0.76, IC 95%: 0,64-0,88), admissió a UCI (AUC: 0.80 IC95%: 0,65-0,94), i per la mortalitat (AUC: 0.73 CI95%: 0,54-0,91); així com per les complicacions locals, incloent la infecció de la necrosi pancreàtica (INP) (AUC: 0.72 CI95%: 0,53-0,92). En l’anàlisi multivariada, els factors de risc per a INP van ser infecció pulmonar (OR: 6.25 CI95% 1.1-35.7 p = 0.039) i NPT (OR: 22.0CI95%: 2.4-205.8, p = 0.007), i per la mortalitat van ser , el SIRS persistent en la primera setmana (OR: 22.9 CI95%: 2.6-203.7, p = 0.005) i la infecció pulmonar (OR: 9.7 CI95%: 1.7-53.8). 5 Conclusions: L’increment de l’BUN a les 24 h és un test ràpid i eficient en la predicció de mortalitat i fracàs multi-orgànic persistent en els pacients amb PA. En el nostre estudi les IEP, van jugar un paper important en la predicció de la gravetat i en el desenvolupament de complicacions en els pacients amb PA.

1. Antecedentes: La Pancreatitis aguda (PA) representa una patología con incidencia en aumento en los países desarrollados, y que cursa con una elevada morbilidad y mortalidad en los casos graves, entre 20%-40% según las series reportadas. Hasta el momento no existe el ‘score’ predictivo ideal de gravedad de la PA, por lo que en el mejor de los casos se tiene un valor predictivo positivo del 75% a la admisión del paciente, siendo necesario la búsqueda de nuevos factores predictivos de la gravedad de la PA en fases precoces. 2. Hipótesis y Objetivos: Esta tesis doctoral tiene como objetivo determinar nuevos factores pronóstico y de riesgo de complicaciones y mortalidad en la pancreatitis aguda. Se investigará el rol de los cambios en los valores de BUN (Blood urea nitrogen, de sus siglas en inglés) desde el ingreso del paciente, comparándolo con el score BISAP, APACHE-II, así como otros scores reconocidos de predicción de mal pronóstico en la PA tales como: la hemoconcentración, la proteína C-reactiva, entre otros. A su vez, planteamos un análisis del rol de las infecciones extra pancreáticas (IEP) para predecir severidad de la PA y de la infección de la necrosis, así como cuales son los factores implicados en la ocurrencia de dichas IEP. 3. Metodología: Para ello se realizará un estudio observacional de tipo prospectivo de los pacientes que ingresan a nuestro centro con diagnóstico de PA, se recogen además de las variables a estudiar, las variables demográficas, radiológicas y de manejo clínico relativas a la PA. Posteriormente se realizará el análisis de los datos aplicando pruebas paramétricas o no paramétricas en el caso de no cumplir con una distribución normal de los casos, así como el cálculo de la sensibilidad y especificidad y análisis multivariado y el área bajo la curva ROC (AUC). 4. Resultados: El incremento en el BUN a las 24 h fue el único score relacionado con la mortalida den el análisis multivariado (OR: 12.7; CI 95%: 4.2-16-.63). En el análisis comparativo del AUC. el incremento en el BUN a las 24 h, fue un test preciso para la predicción de la mortalidad (AUC: 0.842) y el fracaso multi-orgánico persistente (AUC: 0.828), similar al score BISAP (AUC: 0.836 and 0.850) y APACHE-II (AUC: 0.756 and 0.741). Se registraron 44 (25%) casos de IEP en nuestra cohorte de pacientes con PA. El uso de nutrición parenteral (NPT) (OR:9.2 CI95%: 3.3-25.7), el score APACHE-II>8 (OR:6.2 CI95%:2.48-15.54) y el SIRS persistente durante la primera semana (OR:2.9 CI95%: 1.1-7.8), fueron factores de riesgo relacionados al desarrollo de IEP. La bacteriemia, en relación a otras IEP, mostró la mejor capacidad de predicción de fallo orgánico persistente, (AUC:0.76, IC95%:0.64-0.88), admisión a UCI (AUC:0.80 IC95%:0.65-0.94), y para la mortalidad (AUC:0.73 CI95%:0.54-0.91); así como para las complicaciones locales, incluyendo la infección de la necrosis pancreática (INP) (AUC:0.72 CI95%:0.53-0.92). En el análisis multivariado, los factores de riesgo para INP fueron infección pulmonar (OR:6.25 CI95%1.1-35.7 p=0.039) y NPT (OR:22.0CI95%:2.4-205.8, p=0.007), y para la mortalidad fueron, el SIRS persistente en la primera semana (OR: 22.9 CI95%: 2.6-203.7, p=0.005) y la infección pulmonar (OR: 9.7 CI95%: 1.7-53.8). 5. Conclusiones: El incremento del BUN a las 24 h es un test rápido y eficiente en la predicción de mortalidad y fracaso multi-orgánico persistente en los pacientes con PA. En nuestro estudio las IEP, jugaron un rol importante en la predicción de la gravedad y en el desarrollo de complicaciones en los pacienes con PA.

1. Background: Acute pancreatitis (AP) represents a pathology with an increasing incidence in developed countries, and it is related to high morbidity and mortality in severe cases, between 20% -40% according to the reported series. So far there is no ideal predictive score for AP severity, so in the best of cases there is a positive predictive value of 75% upon admission of the patient, making it necessary to search for new predictive factors of the severity of AP in early stages. 2 Hypothesis and Objectives: This doctoral thesis aims to determine new prognostic and risk factors for complications and mortality in acute pancreatitis. The role of changes in BUN ( Blood urea nitrogen) values since the patient’s admission will be investigated, comparing it with the BISAP score, APACHE-II, as well as other recognized scores for predicting poor prognosis in AP such as: hemoconcentration, C-reactive protein, among others. Additionally, we propose an analysis of the role of extrapancreatic infections (EPI) to predict the severity of AP and necrosis infection, as well as the factors involved in the occurrence of EPI. 3 Methodology: A prospective observational study of patients admitted to our centre with a diagnosis of AP will be carried out. In addition to the variables to be studied, the demographic, radiological and clinical management variables related to AP are collected. Subsequently, the data analysis will be carried out applying parametric or non-parametric tests in the case of not complying with a normal distribution of the cases, as well as the calculation of the sensitivity and specificity and multivariate analysis and the area under the ROC curve (AUC). 4. Results: The increase in BUN at 24 h was the only score related to mortality in the multivariate analysis (OR: 12.7; 95% CI: 4.2-16-.63). In the comparative analysis of the AUC, the increase in BUN at 24 h, was an accurate test for the prediction of mortality (AUC: 0.842) and persistent multi-organ failure (AUC: 0.828), similar to the BISAP score (AUC: 0.836 and 0.850) and APACHE-II (AUC: 0.756 and 0.741). Forty-four (25%) cases of EPI were registered in our cohort of patients with AP. The use of parenteral nutrition (TPN) (OR: 9.2 95% CI: 3.3-25.7), the APACHE-II score> 8 (OR: 6.2 95% CI: 2.48-15.54) and persistent SIRS during the first week (OR: 2.9 CI95%: 1.1-7.8), were risk factors related to the development of EPI. Bacteremia, in relation to other EPIs, showed the best ability to predict persistent organ failure, (AUC: 0.76, 95% CI: 0.64-0.88), admission to ICU (AUC: 0.80 95% CI: 0.65-0.94), and for mortality (AUC: 0.73 95% CI: 0.54-0.91); as well as for local complications, including infection of pancreatic necrosis (IPN) (AUC: 0.72 CI95%: 0.53-0.92). In the multivariate analysis, the risk factors for IPN were pulmonary infection (OR: 6.25 CI95% 1.1-35.7 p = 0.039) and TPN (OR: 22.0CI95%: 2.4-205.8, p = 0.007), and for mortality: persistent SIRS in the first week (OR: 22.9 CI95%: 2.6-203.7, p = 0.005) and lung infection (OR: 9.7 CI95%: 1.7-53.8). 5. Conclusions: The increase in BUN at 24 h is a rapid and efficient test in the prediction of mortality and persistent multi-organ failure in patients with AP. In our study, EPIs played an important role in predicting severity and in the development of complications in patients with AP.