Impact of medication adherence on mortality and cardiovascular morbidity: a population-based cohort study. IMPACT study

Abstract

Aquesta tesi és part de l’estudi IMPACT, un estudi de cohorts de base poblacional realitzat amb dades d’històries clíniques electròniques de centres d’atenció primària de Catalunya. Aquesta és una tesi per compendi de publicacions i inclou dos articles originals que contenen els resultats de l’estudi IMPACT. La població de l’estudi inclou tots els adults amb un primer episodis de síndrome coronari agut (infart agut de miocardi o angina inestable) registrats a la base de dades de SIDIAP (Sistema d’Informació per al Desenvolupament de la Investigació en Atenció Primària) entre els anys 2009 i 2016 amb com a mínim 2 mesos de seguiment després de la data índex. L’objectiu principal era avaluar la relació entre les adherències als quatre fàrmacs recomanats (antiagregants, estatines, beta-blocadors i inhibidors de l’enzim conversiu d’angiotensina (IECA) o antagonistes dels receptors de l’angiotensina II (ARA-II) i els resultats en salut com la morbiditat i mortalitat per qualsevol causa (analitzat com variable composta) en pacients amb malaltia coronaria establerta (MCE). El primer article descriu les característiques clíniques basals i les diferencies entre gèneres en la prescripció dels fàrmacs per la prevenció secundaria a llarg termini. Els resultats mostren que les dones eren majors, amb més comorbiditats i van rebre més comedicació després d’un síndrome coronari agut que els homes. També es va trobar una forta associació entre la prescripció de fàrmacs entre ser dona i els pacients d’edat avançada. La majoria dels pacients van ser tractats amb una combinació de quatre o tres fàrmacs recomanats. A l’article 2, es va avaluar l’associació entre el risc de la variables composta (esdeveniments coronaris aguts majors (ECAM) i mortalitat per qualsevol causa) i l’adherència als fàrmacs recomanats per la prevenció secundaria segons el grup farmacològic i el nombre de fàrmacs prescrits. Els resultats mostren que l’adherència a qualsevol dels fàrmacs recomanats esta relacionada amb una reducció significativa del risc de la variable composta comparat amb els no adherents, independent del nombre de fàrmacs prescrits. L’adherència a quatre o tres fàrmacs esta associada amb un menor risc de la variable composta que l’adherència a dos o un fàrmac. L’adherència a la medicació de l’estudi va ser alta. Les principals fortaleses de l’estudi són que s’han inclòs un gran nombre de pacients, la representativitat de la població, les característiques clíniques i dades sociodemogràfiques completes, períodes llargs de seguiment i dades de vida real. Segons el nostre coneixement, aquest és el primer estudi de base poblacional en aquest camp realitzat amb la base de dates del SIDIAP en el que s’ha analitzat la prescripció d’aquests fàrmacs, l’adherència a la medicació, i l’associació entre el risc d’ECAM i la mortalitat per qualsevol causa. L’estudi proporciona un alt valor de coneixement de la malaltia cardiovascular a Catalunya, ja que SIDIAP conte dades d’aproximadament 5,8 milions d’habitants. Estudis realitzats amb histories clíniques electròniques tenen algunes limitacions inherents a les pròpies bases de dades electròniques, com la falta d’algunes dades, pèrdua de seguiment, potencials variables de confusió, dades no aleatoritzades i possibles biaixos de selecció, que poden ser minimitzats utilitzant mètodes estadístics adequats.

Esta tesis es parte del estudio IMPACT, un estudio de cohortes de base población realizado con datos de historias clínicas electrónicas de centros de atención primaria de Cataluña. Esta es una tesis por compendio de publicaciones e incluye dos artículos originales con los resultados del estudio IMPACT. La población del estudio incluye todos los adultos con un primer episodio de síndrome coronario agudo (infarto agudo de miocardio o angina inestable) registrados en la base de datos de SIDIAP (Sistema de Información para el Desarrollo de la Investigación en Atención Primaria) desde 2009 a 2016 con al menos 2 meses de seguimiento después de la fecha índice. El objetivo principal era evaluar la relación entre las adherencias a los cuatro fármacos recomendados (antiagregantes, estatinas, betabloqueantes e inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) y los resultados en salud como la morbilidad y mortalidad por cualquier causa (analizado como variable compuesta) en pacientes con enfermedad coronaria establecida (ECE). En el primer artículo, se describen las características clínicas basales y las diferencias entre géneros en la prescripción de los fármacos para la prevención secundaria a largo plazo. Se ha encontrado que las mujeres eran mayores, con más comorbilidades a nivel basal y recibieron más comedicación después de un síndrome coronario agudo que los hombres. También se ha encontrado que había una fuerte asociación entre la prescripción de fármacos entre ser mujer y los pacientes de edad avanzada. La mayoría de los pacientes fueron tratados con una combinación de cuatro o tres fármacos recomendados. En el segundo artículo, se evalúa la asociación entre el riesgo de la variable compuesta (eventos coronarios agudos mayores (ECAM) o mortalidad por cualquier causa) y la adherencia a los fármacos recomendados para la prevención secundaria según los grupos farmacológicos y el número de fármacos prescritos. Los resultados muestran que la adherencia a cualquier combinación de los fármacos recomendados está relacionada con una reducción significativa del riesgo de la variable compuesta comparado con la no adherencia, independiente del número de fármacos prescritos. La adherencia a cuatro o tres fármacos está asociada con un menor riesgo de la variable compuesta que la adherencia a dos o un fármaco. La adherencia a la medicación del estudio fue alta. Las principales fortaleces del estudio son el gran número de pacientes incluidos, la representatividad de la población, características clínicas y datos sociodemográficos completos, largos periodos de seguimiento y datos de vida real. Según nuestro conocimiento, este es el primer estudio de base poblacional en este campo realizado con la base de datos de SIDIAP en el que se analiza la prescripción de estos fármacos y la adherencia a la medicación, y la asociación entre el riesgo de ECAM y mortalidad per cualquier causa. El estudio proporciona un alto valor de conocimiento en la enfermedad cardiovascular en Cataluña, ya que SIDIAP contiene la información de aproximadamente 5,8 millones de habitantes. Estudios realizados con historias clínicas electrónicas tienen algunas limitaciones inherentes a las propias bases de datos electrónicas, como falta de algunos datos, perdidas de seguimiento, potenciales variables de confusión, datos no aleatorizados y posibles sesgos de selección, que pueden ser minimizados usando métodos estadísticos adecuados.

This thesis is part of the IMPACT study, which is a population-based observational cohort study conducted with data from electronic health records from Primary Healthcare in Catalonia (Spain). This is an article-based thesis with two manuscripts related to the results of the IMPACT study. The study population includes all individuals older than 18 with a first episode of ACS (acute myocardial infarction or unstable angina) registered in SIDIAP (Information System for Research in Primary Care) from 2009 to 2016 with at least 2 months of follow-up after the index date. The main objective is to assess the relationship between adherence to the recommended drugs (antiplatelet agents, beta-blockers, ACEI/ARBs and statins) for secondary prevention and the clinical outcomes of cardiovascular (CV) morbidity and all-cause mortality (analysed as a composite endpoint) in patients with established CHD. In paper 1 we describe baseline clinical characteristics and gender differences in the prescription of long-term pharmacological secondary prevention drugs. We found that women were older, had more comorbidities at baseline and received more comedication after ACS than men. We also found a strong relation in the medication prescribed between being women and older in our population. Most patients were treated with a combination of 4 or 3 recommended drugs. In paper 2 we assess the association between the composite endpoint (major CV events [MACE] and all-cause mortality) risk and adherence to study drugs for secondary prevention by pharmacological groups and number of drugs prescribed. Overall, our results show that adherence to any recommended drug combination led to a significant reduction of the composite endpoint risk compared to nonadherence, regardless of the number of drugs prescribed. Adherence to 4 or 3 drugs prescribed was associated with a lower risk of the composite endpoint than adherence to 2 or 1 drug. Medication adherence to secondary prevention in our population was high. The most important strengths of our study are the large number of patients included, the representativeness for the general population, complete clinical characteristics and socio-demographic data, long follow-up periods and real-world data. To our knowledge, this is the first population-based study in our setting conducted with SIDIAP (Information System for Research in Primary Care) database, which analyses prescribed drugs and medication adherence, and its association between with the risk of MACE and all-cause mortality. The study provides high value knowledge about CVD in Catalonia, as SIDIAP captures information from approximately 5.8 million inhabitants in southern Europe. Studies conducted with electronic health records have some limitations inherent to electronic databases, such as incompleteness, loss of follow-up, potential confounders, non-randomised data and possible selection biases, which affect all population records and may be minimised using adequate statistical methods.