Sex and gender considerations in clinical research on sepsis: sex-and gender-based analysis and prognostic effect

Abstract

Rerefons: Històricament la recerca i el coneixement produïts des d'occident sovint han reproduït les dinàmiques de diferents sistemes d'opressió estructural. L'evidència derivada d'aquestes metodologies córre el risc d'ignorar les necessitats de l'atenció sanitària i els valors i preferències de la majoria de la població que, alhora, està formada per un mosaic de grups atravessats per múltiples eixos de desigualtat. La sepsia és una de les principals causes de mortalitat mundial. L'inclusió i l'anàlisi per sexe i gènere en els estudis que sustenten les recomanacions clíniques sobre sèpsia, així com el rol del sexe com un factor pronòstic independent de mortalitat entre els adults en estat crític amb sèpsia segueix sense estar clar.

Objectiu: Sintetitzar i avaluar el rol del sexe i el gènere en la recerca clínica sobre sèpsia i elaborar un enfoc metodològic per a les anàlisis basades en sexe i gènere en les revisions sistemàtiques (RS).

Mètode: Tesi basada en articles composta per tres estudis principals. Primer estudi: Estudi bibliomètric examinant la Ràtio Participació-Prevalença (PPR) en estudis primaris que sustenten les recomanacions de les guies clíniques i revisions sistemàtiques sobre la sèpsia. Segon estudi: Revisió de l'eina d'avaluació de sexe i gènere per a RS (SGAT-SR). Hem analitzat els items per a tenir en compte factors adicionals associats a les inequitats en salut i hem valorat les consideraciones de sexe i gènere utilitzant l'SGAT-SR-2 i el PPR en RS Cochrane sobre sèpsia. Tercer estudi: RS i meta-anàlisis. Hem inclòs estudis que evaluen les associcacions independents entre sexe i mortalitat en adults en estat crític amb sèpsia control•lant almenys un dels cinc dominis de covariables pre-especificades després d'una recerca bibliogràfica i un consens d'experts. Resultats: Les dones estan infra-representades en els 277 estudis primaris sobre sèpsia. Entre 71 revisions Cochrane avaluades, rara vegada han estat avaluades possibles similituds i diferències entre sexe i gènere. La RS pronòstica va incloure 13 estudis. La metanàlisi no va trobar diferències per sexe en la mortalitat hospitalària per totes les cases i mortalitat per totes les causes a l'UCI (molt baix nivell d'evidència). Les dones presenten una mortalitat més alta per totes les causes al dia 28 (molt baix nivell d'evidència) i menor mortalitat per totes les causes a l'any (baix nivell d'evidència). Interpretació: La representació dels participants per sexe en estudis sobre sèpsia es pot avaluar utilitzant PPR. SGAT-SR-2 pot donar suport al disseny i avaluació de RS en relació amb les consideracions de sexe i gènere. La recerca clínica necessita integrar l'anàlisi basats en sexe i gènere per comprendre qui són inclosos (i exclosos) a l'evidència. És necessària recerca d'alta qualitat per avaluar i ajustar el valor pronòstic del sexe per a predir la mortalitat en adults en estat crític degut a la sèpsia.

Antecedentes: Históricamente, la tradición científica occidental ha reproducido los sistemas de estructuras opresivas. Este conocimiento corre el riesgo de desatender las necesidades de atención en salud y los valores y preferencias de la mayoría de la población que, a su vez, está formada por un mosaico de grupos atravesados por múltiples ejes de desventaja. La sepsis es una de las principales causas de mortalidad en todo el mundo. El grado de inclusión, análisis y presentación de resultados en relación al sexo y género en los estudios que sustentan las recomendaciones clínicas para la sepsis, así como el papel del sexo como factor pronóstico independiente para la mortalidad en pacientes críticos con sepsis, están sin clarificar. Objetivo: Sintetizar y evaluar el papel del sexo y el género en la investigación clínica sobre sepsis y elaborar una propuesta metodológica para los análisis de sexo y género en las revisiones sistemáticas (RS). Métodos: Tesis por compendio de publicaciones compuesta por tres estudios principales. Primer estudio: Estudio bibliométrico que examina la Ratio Participación-Prevalencia (PPR) por sexo en los estudios primarios que sustentan las recomendaciones de las guías clínicas y RS de sepsis. Segundo estudio: Revisión de la herramienta para la valoración de las categorías sexo y género en RS (SGAT-SR, por sus siglas en inglés). Revisamos los ítems considerando otros factores adicionales asociados con las inequidades en salud y evaluamos los ejes de sexo y género utilizando SGAT-SR-2 y PPR en revisiones Cochrane de sepsis. Tercer estudio: RS y metaanálisis. Incluimos estudios que evaluaban asociaciones independientes entre sexo y mortalidad en adultos críticos con sepsis ajustando, al menos, por uno de los cinco dominios de covariables preespecificados tras el proceso de búsqueda bibliográfica y consenso de expertos. Resultados: Las mujeres estuvieron infrarrepresentadas en los 277 estudios primarios de sepsis. Las 71 revisiones Cochrane raramente evaluaron las posibles similitudes y diferencias entre sexos y géneros. La RS pronóstica incluyó 13 estudios. El metanálisis no encontró diferencias por sexo en la mortalidad hospitalaria y mortalidad en UCI (muy baja certeza de la evidencia). Las mujeres presentaron una mayor mortalidad a los 28 días (muy baja certeza de la evidencia) y una mortalidad por todas las causas al año más baja (baja certeza de la evidencia). Interpretación: La representación de los participantes por sexo en los estudios de sepsis puede evaluarse con el PPR. SGAT-SR-2 puede apoyar el diseño y evaluación de RS en relación a las consideraciones de sexo y género. La investigación clínica necesita integrar el análisis basado en sexo y género para comprender quiénes son incluidos (y excluidos) en la evidencia. Se necesita investigación de alta calidad para evaluar el valor pronóstico independiente del sexo en la mortalidad en adultos críticos con sepsis.

Background: Historically, western-oriented research knowledge and approaches have often reproduced the dynamics of different structural oppression systems. The evidence derived from these methodologies is at risk of disregarding the needs of health care and values and preferences of most of the population that, in turn, is composed of a mosaic in which groups experiencing multiple axes of disadvantage. Sepsis is a leading cause of mortality worldwide. The degree of sex- and gender-related inclusion analysis and reporting in studies underpinning clinical recommendations for sepsis, as well as the role of sex as an independent prognostic factor for mortality among critically ill adults with sepsis, remain unclarified. Objective: To synthesise and evaluate the role of sex and gender in clinical research on sepsis and elaborate a methodological approach to sex-and gender-based analysis in systematic reviews (SR).

Methods: Article-based thesis composed of three main studies. First study: A bibliometric study examining the female Participation-to-Prevalence Ratio (PPR) in primary studies underpinning recommendations from clinical guidelines and SRs for sepsis. Second study: A revision process of sex and gender appraisal tool for SR (SGAT-SR). We revised the items to consider additional factors associated with health inequities and appraised sex and gender considerations using the SGAT-SR-2 and PPR in Cochrane sepsis reviews. Third study: SR and meta-analysis. We included studies evaluating independent associations between sex and mortality in critically ill adults with sepsis controlling for at least one of five core covariate domains pre-specified following a literature search and consensus amongst experts. Results: Among 277 sepsis primary studies examined, females were under-enrolled. Among 71 Cochrane reviews assessed, possible similarities and differences across sex and gender were rarely appraised. Prognostic SR included 13 studies. Meta-analysis found no sex-based differences in all-cause hospital mortality and all-cause ICU mortality (very low-certainty evidence). Females presented higher 28-day all-cause mortality (very low-certainty evidence) and lower 1- year all-cause mortality (low-certainty evidence). Interpretation: Representation of participants by sex in sepsis studies can be assessed by using PPR. The SGAT-SR-2 tool can support the design and appraisal of SR to assess sex and gender considerations. Clinical research should embrace sex- and gender-based analysis to understand

to whom the evidence applies, given the potential implications for clinical practice, research, and policy-making. High-quality research is needed to test the adjusted prognostic value of sex for predicting mortality in critically ill adults with sepsis.