Monitorización continua de la glucosa en la gestación: estudio y tratamiento de las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado

Abstract

CONCEPTT (CONtinuous GluCosE Monitoring in Pregnant Women with Type 1 Diabetes in Trial) i DALI (Vitamin D And Lifestyle Intervention for Gestational Diabetes Mellitus Prevention) són assajos clínics internacionals multicèntrics que van utilitzar el monitoratge continu de la glucosa (MCG) en gestants, en el primer, com a part del tractament. L’objectiu principal d’aquesta tesi ha estat comparar la capacitat dels indicadors glucomètrics obtinguts de la MCG i dels biomarcadors de laboratori per predir resultats perinatals en gestants amb diabetes mellitus tipus 1 (DM1) participants a l’estudi CONCEPTT. Els objectius secundaris han sigut en primer lloc, determinar la freqüència de compliment dels objectius de MCG i de hemoblobina glicada (HbA1c) i avaluar les associacions entre el compliment dels objectius de MCG i d’HbA1c amb els resultats perinatals, també a les participants de l’estudi CONCEPTT. El següent objectiu secundari, a les participants del subestudi de MCG de l’assaig DALI, l’objectiu ha sigut comparar els indicadors glucomètrics obtinguts de la MCG en gestants amb risc de diabetes gestacional segons el grup d’intervenció d’estil de vida al qual van ser aleatoritzades. Per l’objectiu principal, es varen incloure 157 participants de l’estudi CONCEPTT i l’HbA1c, i el TIR es van associar significativament amb els resultats perinatals. La HbA1c pot predir RNGEG en el primer trimestre i part preterme, RNGEG, hipoglucèmia neonatal i ingrés a UCIN a les 24 i 34 setmanes. TIR pot predir tots els resultats perinatals analitzats a les 24 setmanes i alguns d’ells a les 12 i 34 setmanes. Alguns marcadors alternatius de laboratori van tenir resultats prometedors, però en general la seva capacitat predictiva no era clarament superior a la de l’HbA1c. Per l’objectiu secundari de compliments dels objectius de control de glucosa, es van incloure 221 participants de l’estudi CONCEPTT. Els objectius de TIR/TAR/TBR van ser aconseguits per 7.7/14.5/30.3% de les dones gestants en el primer trimestre, per 10.2/14.2/52.8% en el segon trimestre i per 35.5/37.2/52.9% en el tercer trimestre. L’assoliment dels objectius de MCG va ser baix, però va augmentar durant l’embaràs i amb l’ús de la MCG-tr. En les anàlisis ajustades, aconseguir l’objectiu de TBR es va associar amb un major risc de preeclàmpsia i hipoglucèmia neonatal. L’assoliment de l’objectiu d’HbA1c segons l’ADA va ser baix i no es va modificar durant l’embaràs (23.5/27.9/23.8% en primer, segon i tercer trimestres) però va augmentar amb l’ús de la MCG-tr. En les análisis ajustades, l’assoliment de l’objectiu d’HbA1c es va associar amb un menor risc de part preterme, RNGEG i hipoglucèmia neonatal. En el subestudi de MCG de l’assaig DALI, en el qual es van incloure 61 gestants, no es van trovar diferències significatives en les 11 variables glucomètriques analitzades en els quatre grups d’intervenció. En conclusió, en l’estudi CONCEPTT, l’HbA1c i el TIR van ser indicadors consistentment predictius dels resultats gestacionals analitzats. La taxa de compliment dels objectius de MCG i d’HbA1c fóu baixa, va augmentar al llarg de la gestació i tant per MCG com per HbA1c va ser més alta en el grup de MCG-tr a les 34 setmanes. En les análisis ajustades, l’assoliment de l’objectiu d’HbA1c segons l’ADA es va associar amb millors resultats perinatals, mentre que el compliment de l’objectiu de l’TBR ho va fer amb un major risc perinatal, el que justifica estudis addicionals. En l’estudi DALI la intervenció en l’estil de vida no va modificar els resultats de MCG a les 35-37 setmanes de gestació.

CONCEPTT (CONtinuous GluCosE Monitoring in Pregnant Women with Type 1 Diabetes in Trial) y DALI (Vitamin D And Lifestyle Intervention for Gestational Diabetes Mellitus Prevention) son ensayos clínicos aleatorizados, internacionales y multicéntricos que utilizaron la monitorización continua de la glucosa (MCG) en mujeres gestantes, en el primero como parte del tratamiento. El objetivo principal de esta tesis doctoral ha sido comparar la capacidad de los indicadores glucométricos obtenidos de la MCG y de los biomarcadores de laboratorio para predecir resultados perinatales en mujeres gestantes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) participantes en el estudio CONCEPTT. Los objetivos secundarios, han sido en primer lugar, determinar la frecuencia de cumplimiento de los objetivos de MCG y de hemoglobina glicada (HbA1c) y evaluar las asociaciones entre el cumplimiento de dichos objetivos y los resultados perinatales, también en las participantes del estudio CONCEPTT. El siguiente objetivo secundario, en las participantes del subestudio de MCG del ensayo DALI, fue comparar los indicadores glucométricos obtenidos de la MCG en mujeres gestantes con riesgo de diabetes mellitus gestacional según el grupo de intervención de estilo de vida al que fueron aleatorizadas. Para el objetivo principal, se incluyeron 157 participantes del estudio CONCEPTT y HbA1c y TIR se asociaron significativamente con los resultados perinatales. La HbA1c puede predecir RNGEG en el primer trimestre y parto pretérmino, RNGEG, hipoglucemia neonatal e ingreso en UCIN a las 24 y 34 semanas. TIR puede predecir todos los resultados perinatales analizados a las 24 semanas y algunos de ellos a las 12 y a las 34 semanas. TAR tiene un rendimiento similar. Algunos marcadores de laboratorio alternativos tuvieron resultados significativos, pero en general su capacidad predictiva no era claramente superior a la de la HbA1c. Para el objetivo secundario de cumplimiento de objetivos de control de glucosa, se incluyeron 221 participantes del estudio CONCEPTT. Los objetivos de TIR/TAR/TBR fueron alcanzados por 7.7/14.5/30.3% de las mujeres gestantes en el primer trimestre, por 10.2/14.2/52.8% en el segundo trimestre y por 35.5/37.2/52.9% en el tercer trimestre. El logro de los objetivos de MCG fue bajo, pero aumentó durante el embarazo y con el uso de la MCG-tr. En los análisis ajustados, lograr el objetivo del TBR se asoció con un mayor riesgo de preeclampsia e hipoglucemia neonatal. El logro del objetivo de HbA1c según la ADA fue bajo y no se modificó durante el embarazo (23.5/27.9/23.8% en primer, segundo y tercer trimestres) pero aumentó con el uso de la MCG-tr. En los análisis ajustados, el logro del objetivo de HbA1c se asoció con un menor riesgo de parto pretérmino, RNGEG e hipoglucemia neonatal. En el subestudio de MCG del ensayo DALI, en el que se incluyeron 61 mujeres gestantes, no se encontraron diferencias significativas en las 11 variables glucométricas analizadas entre los 4 grupos de intervención. En conclusión, en el estudio CONCEPTT, la HbA1c y el TIR fueron indicadores consistentemente predictivos de los resultados perinatales analizados. La tasa de cumplimiento de los objetivos de MCG y de HbA1c fue baja, aumentó a lo largo de la gestación y tanto para MCG como HbA1c fue mayor en el grupo de MCG-tr a las 34 semanas de gestación. En los análisis ajustados, el logro del objetivo de HbA1c según la ADA se asoció con mejores resultados perinatales, mientras que el cumplimiento del objetivo del TBR lo hizo con un mayor riesgo perinatal, lo que justifica estudios adicionales. En el estudio DALI la intervención en el estilo de vida no modificó los resultados de MCG a las 35-37 semanas de gestación.

CONCEPTT (CONtinuous GluCosE Monitoring in Pregnant Women with Type 1 Diabetes in Trial) and DALI (Vitamin D And Lifestyle Intervention for Gestational Diabetes Mellitus Prevention) are international multicenter randomized controlled trials that used continuous glucose monitoring (CGM) in pregnant women, as part of the treatment in the first case. The main aim of this thesis has been to assess the ability of CGM metrics and laboratory biomarkers to predict perinatal outcomes in pregnant women with type 1 diabetes mellitus (T1D) that participate in the CONCEPTT trial. Secondary objectives were, first, to determine the frequency of meeting CGM and glycated hemoglobin (HbA1c) targets and to assess the associations between meeting CGM and HbA1c targets with perinatal outcomes, again in CONCEPTT trial participants. The next secondary objective, in participants of the CGM substudy of the DALI trial, was to compare CGM metrics in pregnant women at risk of gestational diabetes mellitus according to the randomization group. For the main outcome, 157 participants of the CONCEPTT trial were included and HbA1c, and TIR were significantly associated with perinatal outcomes. HbA1c can predict LGA in the first trimester and preterm delivery, LGA, neonatal hypoglycemia, and NICU admission at 24 and 34 weeks. TIR can predict all perinatal outcomes analyzed at 24 weeks and some of them at 12 and 34 weeks. Some alternative laboratory biomarkers showed promise, but overall, they had lower predictive ability than HbA1c. In the secondary aim of achievement of glucose targets, 221 participants of the CONCEPTT study were included. TIR/TAR/TBR targets were achieved by 7.7/14.5/30.3% of pregnant women in the first trimester, by 10.2/14.2/52.8% in the second trimester and by 35.5/37.2/52.9% in the third trimester. CGM target attainment was low but increased during pregnancy and with the RT-CGM use. In the adjusted analyzes, achieving TBR target was associated with a higher risk of pre-eclampsia and neonatal hypoglycemia. ADA HbA1c target attainment was low and unchanged during pregnancy (23.5/27.9/23.8% in the first, second and third trimesters) but increased with rt-CGM use. In adjusted analyses, HbA1c target attainment was associated with a lower risk of preterm birth, LGA, and neonatal hypoglycemia. In the DALI trial CGM substudy, 61 pregnant women were included, and no significant differences were found in the 11 glucometric variables analyzed across the four intervention groups. In conclusion, in the CONCEPTT study, HbA1c and TIR were consistent predictive markers of analyzed pregnancy outcomes. The rate of CGM and HbA1c target attainment was low, increased throughout gestation and for both CGM and HbA1c was more likely to be achieved by rt-CGM users, at 34 weeks’ gestation. In the adjusted analyses, ADA HbA1c target achievement was associated with better perinatal outcomes, while TBR target achievement was associated with increased risk, warranting further studies. In the DALI study, lifestyle intervention did not modify CGM results at 35-37 weeks’ gestation.