Resultados de la timectomía máxima videotoracoscópica (VATS) y su impacto en pacientes con Miastenia Gravis| Resultats de la timectomia màxima videotoracoscòpica (VATS) i el seu impacte en pacients amb Miastenia Gravis| Results of video-assisted thoracoscopic maximal thymectomy (VATS) and its impact in patients with Myasthenia Gravis

Abstract

Durant els primers anys de la nostra vida, a l’interior del timell es produeix l’activació i la inactivació dels limfòcits T aconseguint així una correcta maduració de la immunitat central. Les alteracions en la selecció positiva i negativa dels limfòcits T s’han estudiat com a origen de patologies autoimmunes sent potser la més representativa la Miastenia Gravis (MG), una malaltia on sembla que alteracions estructurals al timell estarien implicades en la resposta autoimmune inicial observada . Per això la timectomia s’ha valorat com a part del tractament de la malaltia. La timectomia és una tècnica quirúrgica indicada per al tractament de patologies molt heterogènies on destaquen l’exèresi de tumors tímics o la MG en pacients seleccionats. En els darrers anys, la irrupció de tècniques quirúrgiques menys invasives ha fet més freqüent la realització de la timectomia per videotoracoscòpia (VATS) desplaçant la tècnica clàssica, l’esternotomia. Tot i la seva utilització, no ha estat validada com una tècnica equiparable a l’esternotomia. Si parlem concretament del paper de la cirurgia a MG, els resultats de l’assaig aleatoritzat publicat el 2016 al New England Journal of Medicine (NEJM) remarquen el benefici de la timectomia en pacients seleccionats, però tots van ser intervinguts mitjançant esternotomia. L’objectiu principal del present estudi és la validació de la timectomia màxima realitzada per VATS comparada amb l’esternotomia. A més, analitzar l’impacte en la simptomatologia i en la dosi de corticoides que té la timectomia VATS en pacients amb MG. La nostra hipòtesi és que la timectomia per VATS és una tècnica amb menor morbiditat, dolor postoperatori i estada hospitalària postoperatòria que l’esternotomia, oferint a més millors resultats en termes de millora clínica en pacients amb MG. Per confirmar la nostra hipòtesi vam dissenyar un estudi observacional unicèntric que inclou 113 pacients timectomitzats. Del 1990 al 2016 es van recollir de forma retrospectiva les dades de 40 pacients intervinguts mitjançant esternotomia. Del 2017 al 2021 es van recollir prospectivament les dades de 73 pacients intervinguts per VATS. A cada grup es van analitzar les variables: complicacions quirúrgiques a 30 dies, dolor postoperatori i dies d’estada hospitalària; a més, en aquells pacients amb diagnòstic de MG es va analitzar la presència de crisi miastènica després de la cirurgia, la resposta clínica a la timectomia mitjançant exploració física i si va existir un descens del tractament corticoideo al 1, 6 i 12 mesos. El resultat de les anàlisis bivariant i multivariant van mostrar que la VATS presenta menys complicacions associades, menor dolor i menor estada hospitalària postoperatòria. A més, s’associa a un benefici en termes de millora clínica dels pacients miastènics. El benefici de la cirurgia és menor en aquells pacients on la MG està associada a un tumor tímic. També analitzem el resultat en termes oncològics en pacients amb un tumor tímic operats per VATS respecte als intervinguts per esternotomia, observant una menor la taxa de recidiva local i a distància al grup VATS. Podem concloure que la timectomia màxima realitzada per VATS és una tècnica segura, amb menor morbiditat associada que l’esternotomia i un impacte més gran sobre la MG. La presència d'un tumor tímic és un factor negatiu per a l’evolució de la MG després de la timectomia. Pel que fa al resultat oncològic, la timectomia VATS presenta menor taxa de recidiva local i a distància. Probablement els resultats oncològics són fruit del diferent enfoc global que es fa actualment en aquests tumors.

Durante los primeros años de nuestra vida, en el interior del timo se produce la activación e inactivación de los linfocitos T consiguiendo así una correcta maduración de la inmunidad central. Las alteraciones en la selección positiva y negativa de los linfocitos T se han estudiado como origen de patologías autoinmunes siendo quizás la más representativa la Miastenia Gravis (MG), una enfermedad en que alteraciones estructurales en el timo estarían implicadas en la respuesta autoinmune inicial observada. De ahí que la timectomía se haya valorado como parte del tratamiento de la enfermedad. La timectomía es una técnica quirúrgica indicada para el tratamiento de patologías muy heterogéneas, donde destacan la exéresis de tumores tímicos o la MG en pacientes seleccionados. En los últimos años, la irrupción de técnicas quirúrgicas menos invasivas ha hecho más frecuente la realización de la timectomía por videotoracoscopia (VATS) desplazando a la técnica clásica, la esternotomía. A pesar de su utilización, no ha sido validada como una técnica equiparable a la esternotomía. Si hablamos concretamente del papel de la cirugía en la MG, los resultados del ensayo aleatorizado publicado en 2016 en el New England Journal of Medicine remarcan el beneficio de la timectomía en pacientes seleccionados, pero todos ellos fueron intervenidos mediante esternotomía. El objetivo del presente estudio es la validación de la timectomía máxima realizada por VATS comparada con la esternotomía. Analizar el impacto en la sintomatología y en la terapia corticoidea en pacientes con MG. Nuestra hipótesis es que la timectomía por VATS es una técnica con menor morbilidad, dolor postoperatorio y estancia hospitalaria postoperatoria que la esternotomía, ofreciendo además mejores resultados en términos de mejora clínica en pacientes con MG. Para confirmar nuestra hipótesis diseñamos un estudio observacional unicéntrico que incluye a 113 pacientes timectomizados. De 1990 a 2016 se recogieron de forma retrospectiva los datos de 40 pacientes intervenidos mediante esternotomía. De 2017 a 2021 se recogieron prospectivamente los datos de 73 pacientes intervenidos por VATS. En cada grupo se analizaron las variables: complicaciones quirúrgicas a 30 días, dolor postoperatorio y días de estancia hospitalaria; además, en aquellos pacientes con diagnóstico de MG se analizó la presencia de crisis miasténica después de la cirugía, la respuesta clínica a la timectomía mediante exploración física y si existió un descenso en los corticoides al mes, 6 y 12 meses. El resultado de los análisis bivariante y multivariante mostraron que la VATS presenta menos complicaciones asociadas, menor dolor y menor estancia hospitalaria postoperatoria. Además, se asocia a un beneficio en términos de mejora clínica de los pacientes miasténicos. El beneficio de la cirugía es menor en los pacientes que asocian la MG a un tumor tímico. También analizamos el resultado en términos oncológicos en pacientes con un tumor tímico operados por VATS respecto a los intervenidos por esternotomía, observando una menor la tasa de recidiva local y a distancia en el grupo VATS. La conclusión es que la timectomía máxima realizada por VATS es una técnica segura, con menor morbilidad asociada que la esternotomía y un impacto mayor sobre la MG. La presencia de un tumor tímico es un factor negativo para la evolución de la MG tras la timectomía. En cuanto al resultado oncológico, la timectomía VATS presenta menor tasa de recidiva local y a distancia. Probablemente los resultados oncológicos son fruto del diferente enfoque global que se realiza actualmente en estos tumores.

During the first years of our life, the activation and inactivation of T lymphocytes take place inside the thymus, thus achieving a correct maturation of central immunity. Alterations in the positive and negative selection of T lymphocytes have been studied as the origin of autoimmune pathologies, perhaps being Myasthenia Gravis (MG) the most representative, a disease in which structural alterations in the thymus seem to be involved in the initial autoimmune response observed. Hence, thymectomy has been valued as part of the treatment of the disease. Thymectomy is a surgical technique indicated for the treatment of very heterogeneous pathologies, including the removal of thymic tumors or MG in selected patients. In recent years, the emergence of less invasive surgical techniques has made video-assisted thoracoscopic thymectomy (VATS) more common, displacing the classic technique, sternotomy. Despite its use, it has not been validated as a technique comparable to sternotomy. If we specifically talk about the role of surgery in MG, the results of the randomized trial published in 2016 in the New England Journal of Medicine highlighted the benefit of thymectomy in selected patients, but all of them underwent sternotomy. The main objective of the present study is the validation of maximal thymectomy performed by VATS compared to sternotomy. In addition, to analyze the impact of VATS thymectomy on symptoms and on the dose of corticosteroids in patients with MG. Our hypothesis is that VATS thymectomy is a technique with less morbidity, postoperative pain and postoperative hospital stay than sternotomy, also offering better results in terms of clinical improvement in patients with MG. To confirm our hypothesis, we designed a single-center observational study that included 113 thymectomized patients. From 1990 to 2016, data from 40 patients who underwent sternotomy were collected retrospectively. From 2017 to 2021, data from 73 patients operated on for VATS were prospectively collected. The following variables were analyzed in each group: surgical complications at 30 days, postoperative pain and days of hospital stay; In addition, in those patients with a diagnosis of MG, the presence of myasthenic crisis after surgery, the clinical response to thymectomy through physical examination and whether there was a decrease in corticosteroids treatment at one, 6 and 12 months after surgery were analyzed. The results of the bivariate and multivariate analyses showed that VATS presents fewer associated complications, less pain, and a shorter postoperative hospital stay. In addition, it is associated with a benefit in terms of clinical improvement in myasthenic patients. The benefit of surgery is less in those patients where the MG is associated with a thymic tumor. We also analyzed the results in oncological terms in patients with a thymic tumor operated by VATS compared to those operated by sternotomy, observing a lower rate of local and distant recurrence in the VATS group. We concluded that maximal thymectomy performed by VATS is a safe technique, with less associated morbidity than sternotomy and a greater impact on MG. The presence of a thymic tumor is a negative factor for the evolution of MG after thymectomy. Regarding the oncological result, VATS thymectomy has a lower rate of local and distant recurrence. The oncological results are probably due to the different global approach that is currently carried out in these tumors.