Análisis e impacto de la variabilidad quirúrgica en el cáncer de mama

Abstract

OBJECTIUS: Aquest treball de tesi doctoral presenta quatre objectius: i) Valorar l’existència de variabilitat en la realització del tractament quirúrgic, analitzant i comparant la realització de cirurgia conservadora vs mastectomia en funció del programa de cribratge poblacional de càncer de mama on han estat diagnosticades les pacients. ii) Analitzar si el tipus de tractament quirúrgic rebut (mastectomia vs cirurgia conservadora) influeix en la progressió clínica oncològica del càncer de mama (recidiva i mortalitat), complicacions i reingressos post tractament. iii) Descriure i analitzar el tractament que reben les pacients octogenàries diagnosticades de càncer de mama (tractament quirúrgic vs tractament hormonal). iv) Descriure i analitzar un nou abordatge quirúrgic mitjançant cirurgia mínimament invasiva pneumoendoscòpica del càncer de mama. MÈTODES: Gran part d’aquest estudi ha estat realitzat en les pacients oncològiques que pertanyen a la cohort de cribratge poblacional CAMISS. S’ha realitzat una anàlisi descriptiva bivariada a través de test ji-quadrat (χ²) per comparar característiques de les pacients que van rebre els diferents tractaments, una estimació de odds ratio crues (OR) i odds ratio ajustades (ORa) mitjançant anàlisi de regressió logística multivariada per explicar la influència de les variables en la realització de la tècnica quirúrgica i per analitzar complicacions i readmissions, a més de fer servir Models COX per analitzar recidiva i mortalitat. RESULTATS: Segons el programa de cribratge en què s’ha diagnosticat el càncer de mama hi ha diferències significatives en el tractament quirúrgic. El programa 3 presenta una ORajustada en la realització de mastectomia de 4,0 [IC 95% 1,8 – 8,9] respecte al programa amb menor percentatge d’aquest tipus de tractament (programa 2). Cal destacar que el programa amb més probabilitat de fer una mastectomia (programa 3) coincideix amb el de major percentatge de reconstrucció (58,3%). La realització de mastectomia es va associar a un nombre més gran de reingressos, recurrències i mortalitat, però aquesta associació no va ser estadísticament significativa en el model ajustat per la resta de variables (ORa = 1.51 [95%CI 0.89–2.57], HRa = 1.37 [95 %CI 0.85–2.19] and HRa = 1.52 [95%CI 0.95–2.43] respectivament). El 97% de pacients > 80 anys amb càncer de mama van rebre tractament quirúrgic de primera línia a l’Hospital Germans Trias i Pujol, tot i presentar un elevat nombre de comorbilitats segons l’índex de charlson ajustat per edat. Les quatre pacients de l’estudi pilot van ser tractades quirúrgicament realitzant-se: cirurgia conservadora mitjançant quadrantectomia, limfadenectomia axil·lar, i reconstrucció immediata amb un penjoll de muscul dorsal ample per accés pneumoendoscòpic de port únic. Totes les pacients van informar estar satisfetes amb el resultat estètic i cal assenyalar que no hi va haver recurrències ni complicacions després de com a mínim quatre anys de seguiment. CONCLUSIONS: En aquest estudi es demostra l’existència d’una elevada variabilitat en la realització del tractament quirúrgic del càncer de mama (mastectomia vs cirurgia conservadora) depenent del programa de cribratge on han estat diagnosticades, tot i ser pacients amb idèntica l’edat, comorbiditats i característiques tumorals. També ha proporcionat una nova evidència quant a l’equivalència en efectivitat de la realització de mastectomia o cirurgia conservadora. Pel que fa a les pacients > 80 anys en aquest estudi, s’ha evidenciat que el tractament de primera línia rebut en un centre de tercer nivell ha estat mitjançant la realització de cirurgia en l’àmplia majoria dels casos (97%). Finalment, s’ha descrit una nova tècnica quirúrgica mínimament invasiva, la cirurgia pneumoendoscòpica, afegint un nou abordatge a la cirurgia de la mama i per tant més variabilitat en el tractament quirúrgic. En aquest estudi pilot, la cirurgia pneumoendoscòpica ha resultat ser segura oncològicament i reproduïble per al tractament del càncer de mama.

OBJETIVOS: Este trabajo de tesis doctoral presenta cuatro objetivos: i) Valorar la existencia de variabilidad en la realización del tratamiento quirúrgico, analizado y comparando la realización de cirugía conservadora vs mastectomía en función del programa de cribado poblacional de cáncer de mama donde han sido diagnosticadas las pacientes. ii) Analizar si el tipo de tratamiento quirúrgico recibido (mastectomía vs cirugía conservadora) influye en la progresión clínica oncológica del cáncer de mama (recidiva y mortalidad), complicaciones y reingresos post tratamiento. iii) Describir y analizar el tratamiento que reciben las pacientes octogenarias diagnosticadas de cáncer de mama (tratamiento quirúrgico vs tratamiento hormonal). iv) Describir y analizar un nuevo abordaje quirúrgico mediante cirugía mínimamente invasiva neumoendoscópica del cáncer de mama. MÉTODOS: Gran parte de este estudio ha sido realizado en las pacientes oncológicas pertenecientes a la cohorte de cribado poblacional CAMISS. Se ha realizado un análisis descriptivo bivariado a través de test ji-cuadrado (χ²) para comparar características de las pacientes que recibieron los diferentes tratamientos, una estimación de odds ratio crudas (OR) y odds ratio ajustadas (ORa) mediante análisis de regresión logística multivariada para explicar la influencia de las variables en la realización de la técnica quirúrgica y para analizar complicaciones y readmisiones, además de utilizar Modelos COX para analizar recidiva y mortalidad. RESULTADOS: Según el programa de cribado en el que se ha diagnosticado el cáncer de mama existen diferencias significativas en el tratamiento quirúrgico. El programa 3 presenta una ORajustada en la realización de mastectomía de 4,0 [IC 95% 1,8 – 8,9] respecto al programa con menor porcentaje de este tipo de tratamiento (programa 2). Cabe destacar que el programa con mayor probabilidad de realizar una mastectomía (programa 3) coincide con el de mayor porcentaje de reconstrucción (58,3%). La realización de mastectomía se asoció a mayor número de reingresos, recurrencias y mortalidad, pero esta asociación no fue estadísticamente significativa en el modelo ajustado por el resto de variables (ORa = 1.51 [95%CI 0.89–2.57], HRa = 1.37 [95%CI 0.85–2.19] and HRa = 1.52 [95%CI 0.95–2.43] respectivamente). El 97% de pacientes > 80 años con cáncer de mama recibieron tratamiento quirúrgico de primera línea en el Hospital Germans Trias i Pujol, a pesar de presentar elevado número de comorbilidades según el índice de charlson ajustado por edad. Las cuatro pacientes del estudio piloto fueron tratadas quirúrgicamente realizándose: cirugía conservadora mediante cuadrantectomía, linfadenectomía axilar, y reconstrucción inmediata con un colgajo de músculo dorsal ancho por acceso neumoendoscópico de puerto único. Todas las pacientes informaron estar satisfechas con el resultado estético y cabe señalar que no hubo recurrencias ni complicaciones después de como mínimo cuatro años de seguimiento. CONCLUSIONES: En este estudio se demuestra la existencia de una elevada variabilidad en la realización del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama (mastectomía vs cirugía conservadora) dependiendo del programa de cribado donde han sido diagnosticadas, aún siendo pacientes con idéntica la edad, comorbilidades y características tumorales. También ha proporcionado nueva evidencia en cuanto a la equivalencia en efectividad de la realización de mastectomía o cirugía conservadora. En cuanto a las pacientes > 80 años en este estudio se ha evidenciado que el tratamiento de primera línea recibido en un centro de tercer nivel, ha sido mediante la realización de cirugía en la amplia mayoría de los casos (97%). Por último, se ha descrito una nueva técnica quirúrgica mínimamente invasiva, la cirugía neumoendoscópica, añadiendo un nuevo abordaje a la cirugía de la mama y por tanto mayor variabilidad en el tratamiento quirúrgico. En este estudio piloto, la cirugía neumoendoscópica ha resultado ser segura oncológicamente y reproducible para el tratamiento del cáncer de mama.

OBJECTIVES: This doctoral thesis presents four objectives: i) Evaluate the existence of variability in surgery realisation by analysing and comparing breast-conserving surgery vs mastectomy according to the population’s breast-cancer screening program with diagnosed patients. ii) Analyse if the type of received treatment (mastectomy vs breast-conserving therapy) has an impact on the oncological clinical progression of the breast cancer (recurrence and mortality), complications, and post-treatment re-admission. iii) Describe and analyse treatment received by octogenarian patients diagnosed with breast cancer (surgery vs hormonal treatment). iv) Describe and analyse a new surgical approach through minimally invasive neumoendoscopic surgery of breast cancer and its impact on surgical and clinical indicators. METHODS: The major part of this study was done on the breast cancer patients pertinent to the CAMISS cohort of population screening. A descriptive bivariate investigation was realised through the chi-squared test (χ²) to compare the characteristics of the patients with different treatment received, estimation of crude odds ratio (OR) and adjusted odds ratio (AOR) through analysis of logistic multivariable regression to explain the effect of the variables on realisation of surgical technics and to analyse complications and re-admissions, in addition using the COX models to analyse the recurrence and mortality. The octogenarian patients and patients associated with the pilot project about new surgical approach pertinent to the two retrospective cohorts with prospective monitoring of the diagnosed and treated patients in Breast Cancer Functional Unit (UFM) of the Germans Trias i Pujol Hospital (Badalona) between 2011 and 2015 with follow-up till 2018. RESULTS: There are significant differences in surgery according to the screening results with breast cancer cases diagnosed. Program 3 presents adjusted OR in mastectomy realisation of 4,0 [IC 95% 1,8 8,9] compared to the program with less percentage of this kind of treatment (program 2). It should be highlighted that the program with a major probability of mastectomy (program 3) concurs with the major percentage of reconstruction (58,3%). Mastectomy realisation is associated with a major number of re-admissions, recurrence, and mortality, but this link was not statistically significant in the adjusted model because of the rest of the variables (AOR = 1.51 [95%CI 0.89–2.57], HRa = 1.37 [95%CI 0.85–2.19] and HRa = 1.52 [95%CI 0.95–2.43] respectively). The 97% of patients over 80 with breast cancer got the first line surgical treatment at the Germans Trias i Pujol Hospital, regardless of presenting a high number of comorbidities according to the Charlson index adjusted to the age. Four patients of the pilot project were surgically treated by the following: conserving surgery through quadrantectomy, axillary lymphadenectomy, and instant reconstruction by Latissimus Dorsi flap through neumoendoscopic incision of one access point. CONCLUSION: This study proves that there is high variability in breast cancer surgery realisation (mastectomy vs conserving surgery) depending on the screening program and where the cancer was diagnosed, still for the patients with identical age, comorbidities, and tumor characteristics. New evidence related to the equivalence of effectivity in mastectomy and conserving surgery execution was also provided. Surgical treatment type seems to have no effect on the complications and recurrences after treatment, either to the oncological clinical progression of the breast cancer (recurrence and mortality). Regarding the patients over 80, this study shows that first line treatment received in the third level center was the surgery in most of the cases (97%). Finally, a new minimally invasive surgical technic was described, neumoendoscopic surgery, which added a new approach to breast surgery and therefore major variability to the surgery. In this pilot study, neumoendoscopic surgery showed to be safe from an oncological point of view and able to be reproduced for breast cancer treatment.