Análisis de factores predictores de mortalidad en la separación progresiva de la ventilación mecánica. Estudio de cohortes

Abstract

La ventilació mecànica invasiva (VMI) és una important eina en el tractament dels pacients amb insuficiència respiratòria. La mortalitat del pacient en VMI s’ha relacionat amb la facilitat o la dificultat amb la que el pacient pot ser desconnectat del ventilador. Malgrat la rellevància del procés de separació del pacient de la ventilació mecànica, els factors facilitadors i els factors que la dificulten no estan perfectament determinats. La predicció d’èxit de separació del ventilador és poc precisa, fins a un 15% dels pacients que han passat totes les proves de predicció d’èxit, fracassen. Aquest treball pretén estudiar el procés de separació/desconnexió de la ventilació mecànica o weaning, i quins factors tenen relació amb la mortalitat. Per a això, s’ha utilitzat la classificació més recent, que va proposar Béduneau el 2017 (estudi WIND), i que cataloga els pacients en ventilació mecànica en funció del temps transcorregut entre la primera prova de respiració espontània i l’extubació. Els autors conclouen que aquesta classificació és capaç de delimitar quatre grups de pacients amb diferents trajectòries i mortalitat. Aquesta tesi es construeix en format mixt, a través de tres treballs, un d’ells publicat en el moment del dipòsit, que estudia tres cohorts diferents de pacients. Una primera cohort heterogènia de 266 pacients ingressats al Servei de Medicina Intensiva (SMI) durant 10 mesos del 2017, una ampliació de la primera cohort fins a 509 pacients acumulada durant 9 mesos entre 2018 i 2019, i una última cohort homogènia de 219 pacients amb Síndrome de Distrés Respiratori Agut i infecció per SARS-CoV -2019 entre l’1 de març i el 31 de desembre del 2020. Es va estudiar la mortalitat amb diferents instruments i en totes les cohorts: percentatge de morts, taxa de morts, anàlisi de mortalitat crua i ajustada per variables rellevants; amb regressió logística i regressió de Cox. Es va poder determinar que la classificació WIND, que té el valor de sistematitzar els pacients en weaning, no és útil per establir la probabilitat de morir després de la primera prova de desconnexió de ventilador. També, que l’edat és un factor de risc determinant en la mortalitat dels pacients que necessiten ventilació mecànica: en la cohort heterogènia de 509 pacients es pot establir que el risc de morir per cada any d’augment d’edat es multiplica per 1,04 i per cada 10 anys d’edat es multiplica per 1,44; i en la cohort homogènia de pacients amb SDRA i infecció per SARS-CoV-2, el risc de morir per cada any d’augment d’edat es multiplica per 1,13 i per cada 10 anys d’edat per 3,4. Aquest fet, que és rellevant per a la presa de decisions, no s’ ha de contemplar aïlladament, sinó que s’ ha d’ avaluar en cada cas el context de comorbilitat i fragilitat del pacient.

La ventilación mecánica invasiva (VMI) es una importante herramienta en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria. La mortalidad del paciente en VMI se ha relacionado con la facilidad o la dificultad con la que el paciente puede ser desconectado del ventilador. A pesar de la relevancia del proceso de separación del paciente de la ventilación mecánica, los factores facilitadores y los factores que lo dificultan no están perfectamente determinados. La predicción de éxito de separación del ventilador es poco precisa, hasta un 15% de los pacientes que han pasado todas las pruebas de predicción de éxito, fracasan. Este trabajo pretende estudiar el proceso de separación/desconexión de la ventilación mecánica o weaning, y qué factores tienen relación con la mortalidad. Para ello, se ha utilizado la clasificación más reciente, que propuso Béduneau en 2017 (estudio WIND), y que cataloga a los pacientes en ventilación mecánica en función del tiempo transcurrido entre la primera prueba de respiración espontánea y la extubación. Los autores concluyen que esta clasificación es capaz de delimitar cuatro grupos de pacientes con distintas trayectorias y mortalidad. Esta tesis se construye en formato mixto, a través de tres trabajos, uno de ellos publicado en el momento del depósito, que estudia tres cohortes diferentes de pacientes. Una primera cohorte heterogénea de 266 pacientes ingresados en el Servicio de Medicina Intensiva (SMI) durante 10 meses del 2017, una ampliación de la primera cohorte hasta 509 pacientes acumulada durante 9 meses entre 2018 y 2019, y una última cohorte homogénea de 219 pacientes con Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo e infección por SARS-CoV-2 recogida entre el 1 de marzo y el 31 de diciembre del 2020. Se estudió la mortalidad con distintos instrumentos y en todas las cohortes: porcentaje de fallecidos, tasa de fallecidos, análisis de mortalidad cruda y ajustada por variables relevantes; con regresión logística, análisis de supervivencia con curvas de Kaplan-Meier y regresión de Cox. Se pudo determinar que la clasificación WIND, que tiene el valor de sistematizar los pacientes en weaning, no es útil para establecer la probabilidad de fallecer tras la primera prueba de desconexión de ventilador. También, que la edad es un factor de riesgo determinante en la mortalidad de los pacientes que precisan ventilación mecánica: en la cohorte heterogénea de 509 pacientes puede establecerse que el riesgo de fallecer por cada año de aumento de edad se multiplica por 1,04 y por cada 10 años de edad se multiplica por 1,44; y en la cohorte homogénea de pacientes con SDRA e infección por SARS-CoV-2, el riesgo de fallecer por cada año de aumento de edad se multiplica por 1,13 y por cada 10 años de edad fue de 3,4. Este hecho, que es relevante para la toma de decisiones, no debe contemplarse aisladamente, sino que debe evaluarse en cada caso el contexto de comorbilidad y fragilidad del paciente.

Invasive mechanical ventilation (IMV) is an important tool in the management of patients with respiratory failure. Patient mortality has been related to weaning challenge. Despite the relevance of weaning from mechanical ventilation, the facilitating and interfering factors are not perfectly determined. Success prediction of weaning is inaccurate, with up to 15% of patients who have passed all success prediction tests fails. This work studies the weaning process, and mortality related factors. For this purpose, we used the most recent classification, proposed by Béduneau in 2017 (WIND study), which categorizes patients on mechanical ventilation according to the time elapsed between the first spontaneous breathing test and extubation. The authors conclude that this classification is capable of delimiting four groups of patients with different trajectories and mortality. This thesis is constructed in mixed format, through three papers, one of them published at the time of deposit, studying three different cohorts of patients. A first heterogeneous cohort of 266 patients admitted to the Intensive Care during 10 months of 2017, an extension of the first cohort up to 509 patients accumulated during 9 more months between 2018 and 2019, and a last homogeneous cohort of 219 patients with Acute Respiratory Distress Syndrome and SARS-CoV-2 infection collected between March 1 and December 31, 2020. Mortality was studied with different instruments and in all cohorts: percentage of deaths, death rate, crude mortality analysis and adjusted for relevant variables; with logistic regression and Cox regression. It was determined that the WIND classification, is not useful for establishing the probability of death after the first ventilator weaning test. Also, age is a determining risk factor in the mortality of patients requiring mechanical ventilation: in the heterogeneous cohort of 509 patients it can be established that the risk of death for each year of increase in age is multiplied by 1.04 and for each 10 years of age by 1.44; and in the homogeneous cohort of patients with ARDS and SARS-CoV-2 infection, the risk of death for each year of increase in age is multiplied by 1.13 and for each 10 years of age by 3.4. This fact, which is relevant for decision making, should not be considered in isolation, but should be evaluated in each case in the context of comorbidity and frailty of the patient.