Eficacia y seguridad de tres pautas basadas en tobramicina, dexametasona y diclofenaco para la prevención del edema macular pseudofáquico. Ensayo clínico aleatorizado

Abstract

Introducció: L’EMP és una de les complicacions més comunes durant el postoperatori de cirurgia de cataractes amb implant de lent intraocular. Passa generalment entre les quatre a sis setmanes posterior a la cirurgia on, per diversos mecanismes, es produeix una acumulació d’un exsudat inflamatori macular, especialment a les capes plexiforme externa i nuclear interna. Justificació científica: Actualment, amb l’objectiu de minimitzar la inflamació i el risc d’infecció post quirúrgica, es fan servir diferents pautes empíriques per al postoperatori de la cirurgia de cataracta compostes generalment per: un antibiòtic, un corticoide i/o un AINE. Això no obstant, i malgrat que en la gran majoria dels casos la forma de presentació és majorment asimptomàtica, no hi ha estudis sistemàtics prospectius i randomitzats que permetin estandarditzar un règim adequat per a la seva prevenció. Hipòtesi i objectius: Hipòtesi nul·la: La incidència d’EMP sota tècnica de facoemulsificació i implant de lent intraocular, disminueix en afegir diclofenac tòpic durant el postoperatori de cirurgia de cataractes. Objectiu primari: Comparar l’eficàcia de les diferents pautes basades en tobramicina, dexametasona i diclofenac quant a la prevenció de l’edema macular pseudofàquic tant clínic com subclínic sota tècnica de facoemulsificació i implant de lent intraocular, mitjançant l’estudi macular postoperatori a OCT. Disseny de lestudi: Assaig clínic aleatoritzat doble cec compost per tres braços de tractament amb pacients diagnosticats de cataracta en què se’ls va assignar un dels tres esquemes de tractament proposats, de manera aleatòria: Un grup control amb tobramicina i dexametasona, i dos grups experimentals, un amb tobramicina i diclofenac; i un altre amb tobramicina, diclofenac i dexametasona. Tots els pacients van ser seguits a les 24 hores, una setmana, quatre setmanes i dotze setmanes, mitjançant exploració oftalmològica i tomografia de coherència òptica. Per al càlcul mostral, acceptant un risc alfa de 0,05 i un risc beta inferior al 0,2 en un contrast bilateral, es va estimar que fossin necessaris 50 pacients a cada grup per poder detectar com a estadísticament significativa la diferència entre la proporció del tractament control i la de qualsevol dels grups de tractament experimental. Es va estimar una taxa de pèrdues de seguiment del 15%. Resultats: Només es van registrar casos d’EMP en pacients que no van rebre diclofenac entre la pauta de tractament, cosa que eleva la incidència de l’1,32%, respecte al total de pacients estudiats, a un 4,16% en aquest grup. Tot i això, només va existir deteriorament visual autolimitat en pacients afectats d’EMP, sense una repercussió funcional residual. Es va observar un engrossiment macular fisiològic estadísticament significatiu a les quatre setmanes en tots els grups, però els majors gruixos van ser observats en pacients que no van rebre diclofenac en què, mitjançant prova d’ANOVA, es va obtenir una significància < 0.05 respecte als altres dos grups. Quant a l’agudesa visual, no es van trobar diferències estadísticament significatives en cap grup ni visita, per això la MAVC no sembla un punt per considerar, a l’hora de decidir l’estratègia de tractament durant el postoperatori. La PIO no va evidenciar diferències estadísticament significatives durant el període de seguiment, excepte a la setmana de la cirurgia, on inesperadament es van obtenir majors pressions a l’únic grup que no va rebre corticoides tòpics, posteriorment desestimat a les quatre setmanes de postoperatori. No es van observar diferències entre grups pel que fa a la resposta inflamatòria postoperatòria. Conclusions: L’addició de diclofenac tòpic durant el postoperatori de cirurgia de cataractes, sense necessitat d’afegir un corticosteroide, representa una alternativa segura i eficaç, disminuint la incidència de desenvolupar EMP tant clínic com subclínic, i reduint el temps de recuperació visual postoperatori.

Introducción: El EMP es una de las complicaciones más comunes durante el postoperatorio de cirugía de cataratas con implante de lente intraocular. Ocurre generalmente entre las cuatro a seis semanas posterior a la cirugía donde, por diversos mecanismos, se produce una acumulación de un exudado inflamatorio macular, especialmente en las capas plexiforme externa y nuclear interna. Justificación científica: En la actualidad, con el objetivo de minimizar la inflamación y el riesgo de infección post quirúrgica, se utilizan diferentes pautas empíricas para el postoperatorio de la cirugía de catarata compuestas generalmente por: un antibiótico, un corticoide y/o un AINE. No obstante, y a pesar de que en la gran mayoría de los casos la forma de presentación es mayormente asintomática, no existen estudios sistemáticos prospectivos y randomizados que permitan estandarizar un régimen adecuado para su prevención. Hipótesis y objetivos: Hipótesis nula: La incidencia de EMP bajo técnica de facoemulsificación e implante de lente intraocular, disminuye al adicionar diclofenaco tópico durante el postoperatorio de cirugía de cataratas. Objetivo primario: Comparar la eficacia de las diferentes pautas basadas en tobramicina, dexametasona y diclofenaco en cuanto a la prevención del edema macular pseudofáquico tanto clínico como subclínico bajo técnica de facoemulsificación e implante de lente intraocular, mediante el estudio macular postoperatorio en OCT. Diseño del estudio: Ensayo clínico aleatorizado doble ciego compuesto por tres brazos de tratamiento con pacientes diagnosticados de catarata en los que se les asignó uno de los tres esquemas de tratamiento propuestos, de manera aleatoria: Un grupo control con tobramicina y dexametasona, y dos grupos experimentales, uno con tobramicina y diclofenaco; y otro con tobramicina, diclofenaco y dexametasona. Todos los pacientes fueron seguidos a las 24 horas, una semana, cuatro semanas y doce semanas, mediante exploración oftalmológica y tomografía de coherencia óptica. Para el cálculo muestral, aceptando un riesgo alfa de 0.05 y un riesgo beta inferior al 0.2 en un contraste bilateral, se estimó que fueran necesario 50 pacientes en cada grupo para poder detectar como estadísticamente significativa la diferencia entre la proporción del tratamiento control y la de cualquiera de los grupos de tratamiento experimental. Se estimó una tasa de pérdidas de seguimiento del 15%. Resultados: Sólo se registraron casos de EMP en pacientes que no recibieron diclofenaco entre la pauta de tratamiento, lo que eleva la incidencia del 1.32%, con respecto al total de pacientes estudiados, a un 4,16% en dicho grupo. A pesar de ello, sólo existió deterioro visual autolimitado en pacientes afectados de EMP, sin una repercusión funcional residual. Se observó un engrosamiento macular fisiológico estadísticamente significativo a las cuatro semanas en todos los grupos, sin embargo, los mayores grosores fueron observados en pacientes que no recibieron diclofenaco en que, mediante prueba de ANOVA, se obtuvo una significancia < 0.05 con respecto a los otros dos grupos. En cuanto a la agudeza visual, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ningún grupo ni visita por lo que la MAVC no parece ser un punto para considerar, a la hora de decidir la estrategia de tratamiento durante el postoperatorio. La PIO no evidenció diferencias estadísticamente significativas durante el período de seguimiento, salvo a la semana de la cirugía, donde inesperadamente se obtuvieron mayores presiones en el único grupo que no recibió corticoides tópicos, posteriormente desestimado a las cuatro semanas de postoperatorio. No se observaron diferencias entre grupos con respecto a la respuesta inflamatoria postoperatoria. Conclusiones: La adición de diclofenaco tópico durante el postoperatorio de cirugía de cataratas, sin la necesidad de añadir un corticosteroide, representa una alternativa segura y eficaz, disminuyendo la incidencia de desarrollar EMP tanto clínico como subclínico, y reduciendo el tiempo de recuperación visual postoperatorio.

Introduction: PME is one of the most common complications during the postoperative period of cataract surgery with intraocular lens implantation. It generally occurs between four to six weeks after surgery where, by various mechanisms, an accumulation of a macular inflammatory exudate occurs, especially in the external plexiform and internal nuclear layers. Scientific justification: Nowadays, with the aim of minimizing inflammation and the risk of post-surgical infection, different empirical guidelines are used for the postoperative period of cataract surgery, generally composed of an antibiotic, a corticosteroid, and/or an NSAID. However, and despite the fact that in the vast majority of cases the form of presentation is mostly asymptomatic, there are no prospective and randomized systematic studies that allow standardizing an adequate regimen for its prevention. Hypothesis and objectives: Null hypothesis: The incidence of PME under phacoemulsification technique plus intraocular lens implantation decreases when adding topical diclofenac during the postoperative period of cataract surgery. Primary objective: To compare the efficacy of the different regimens based on tobramycin, dexamethasone and diclofenac in terms of the prevention of both clinical and subclinical pseudophakic macular edema under phacoemulsification technique and intraocular lens implantation, through the postoperative macular study in OCT. Study design: Randomized double-blind clinical trial consisting of three treatment arms with patients diagnosed with cataract in which they were randomly assigned one of the three proposed treatment schemes: A control group with tobramycin and dexamethasone, and two experimental groups, one with tobramycin and diclofenac; and another with tobramycin, diclofenac and dexamethasone. All patients were followed up at 24 hours, one week, four weeks and twelve weeks, by ophthalmological examination and optical coherence tomography. For the sample calculation, accepting an alpha risk of 0.05 and a beta risk less than 0.2 in a bilateral contrast, it was estimated that 50 patients were necessary in each group to be able to detect as statistically significant the difference between the proportion of the control treatment and that of any of the experimental treatment groups. A loss to follow-up rate of 15% was estimated. Results: Cases of PME were only recorded in patients who did not receive diclofenac between the treatment regimen, which increases the incidence from 1.32%, with respect to the total number of patients studied, to 4.16% in this group. Despite this, there was only self-limited visual impairment in patients with EMP, with no residual functional impact. A statistically significant physiological macular thickening was observed at four weeks in all groups, however, the greatest thicknesses were observed in patients who did not receive diclofenac in which, by means of ANOVA test, a significance <0.05 was obtained with respect to the other two groups. Regarding visual acuity, no statistically significant differences were found in any group or visit, so BCVA does not seem to be a point to consider when deciding the treatment strategy during the postoperative period. The IOP did not show statistically significant differences during the follow-up period, except one week after surgery, where unexpectedly higher pressures were obtained in the only group that did not receive topical corticosteroids, subsequently disregarded at four weeks postoperatively. No differences were observed between groups with respect to the postoperative inflammatory response. Conclusion: The addition of topical diclofenac during the postoperative period of cataract surgery, without the need to add a corticosteroid, represents a safe and effective alternative, reducing the incidence of developing both clinical and subclinical PME and reducing visual postoperative recovery time.