Disseny i validació d’una eina pel reconeixement i estratificació precoç de la sèpsia i xoc sèptic en pediatria

Abstract

La sèpsia és encara freqüent i difícil de detectar a l’inici d’un síndrome febril. Per tant cal seguir endavant amb la recerca en sistemes de detecció, diagnòstic i pronòstic. Des de la implementació de l’eina de cribratge actual, el Codi Sèpsia, s’ha incrementat la consciència de la sèpsia entre el personal sanitari amb el conseqüent augment de detecció i inici precoç del tractament. Tot i així, la quantificació i ponderació de les variables que inclou, fa aquest codi més objectiu i facilita també la seva adhesió com a eina automàtica en el sistema sanitari informatitzat. Un cop feta la validació externa, aquest model predictiu es proposarà com a nova eina de cribratge. Davant un pacient febril amb un cribratge positiu per sèpsia, s’ha d’ampliar l’estudi per poder confirmar el diagnòstic i estratificar la gravetat. Durant les últimes dècades, s’han identificat una gran varietat de biomarcadors en sèpsia i infecció bacteriana. Alguns d’ells, com el percentatge de neutròfils immadurs i la proteïna C reactiva, relacionats amb inflamació, la procalcitonina, relacionada amb inflamació durant infecció bacteriana o el lactat com a marcador d’estrés oxidatiu, han estat ben estudiats i se’n coneixen els avantatges i limitacions. L’adrenomedulina, és un biomarcador més recent amb efecte vasodilatador, metabòlic i immune, i s’han relacionat principalment amb el pronòstic de pacients adults sèptics. En pediatria, la seva elevació sembla estar relacionada amb el pronòstic dels pacients sèptics, més que amb el diagnòstic. La sèpsia és una síndrome sense una prova de diagnòstic estàndard validada, i la seva identificació recau en els criteris diagnòstics de les diferents definicions que han anat apareixent al llarg dels anys i que recullen característiques que poden ser identificades i mesurades en pacients. L’última actualització de les definicions i criteris diagnòstics en pediatria va ser l’any 2005 a la Conferència Internacional de Consens sobre la Sèpsia Pediàtrica. Aquets estan basats en els criteris de resposta inflamatòria sistèmica i no inclouen biomarcadors analítics. Per altre banda, el pronòstic de la sèpsia, i del pacient crític pediàtric en general, ha estat clàssicament assessorat per escores o escales de gravetat. Les més conegudes i utilitzades son el PRISM III, PELOD-2 i recentment el pSOFA. Aquestes escales de puntuació són adaptacions de models per pacients adults, prediuen la mortalitat però no altres tipus de morbiditats, utilitzen dades de les primeres 24 hores d’ingrés que indiquen fallida orgànica, i estan dissenyades per avaluar poblacions i no pacients individuals. Per afrontar el repte del diagnòstic de sèpsia i la seva estratificació o predicció del pronòstic precoç, és necessari l’anàlisi de la combinació ideal de constants vitals, signes clínics i biomarcadors en sang tant aviat com es sospiti la sèpsia. A la tesi es proposa l’escala de puntuació PESERS (PEdiatric SEpsis Recognition and Stratification score) per assolir aquest objectiu. De la mateixa manera que és difícil predir l’evolució a sèpsia d’un pacient febril en un primer moment, també és difícil, una vegada arribat al punt de la fallida multiorgànica, identificar els pacients amb capacitat de revertir la situació amb tècniques de suport “convencional” d’aquells que requeriran tècniques més invasives com l’oxigenació per membrada extracorpòria. Durant els últims anys la supervivència dels pacients sèptics pediàtrics sotmesos a ECMO ha augmentat. En el nostre centre aquesta millora s’ha relacionat amb una evolució més curta de la sèpsia abans d’iniciar la ECMO i el major suport un cop iniciada aquesta teràpia.

Since the implementation of the current screening tool, the Sepsis Code, awareness of sepsis has increased among healthcare personnel, and detection and early initiation of treatment have increased. Nevertheless, the quantification of the variables’ weights makes this code more objective and also facilitates its use as an automatic tool in the computerized healthcare system. During the last decades, a wide variety of biomarkers have been identified in sepsis and bacterial infection. Adrenomedullin is a recent biomarker with a vasodilator, metabolic and immune effect, and has been mainly related to the prognosis of septic adult patients. In paediatrics, its elevation seems to be related to the prognosis of septic patients, rather than to the diagnosis. Sepsis is a syndrome without a validated standard diagnostic test, and its identification lays on the diagnostic criteria of the different definitions that have appeared over the years. The last update of the definitions and diagnostic criteria in paediatrics was in 2005, and do not include analytical biomarkers. On the other hand, the prognosis of sepsis has classically been assessed by scores or severity scales such as PRISM III, PELOD-2 or pSOFA. These scoring scales are adaptations of models for adult patients, predict mortality but not other types of morbidities, and are designed to evaluate populations and not individual patients. To face the challenge of sepsis diagnosis and its early stratification, it is necessary to analyze the ideal combination of vital signs, clinical signs and blood biomarkers as soon as sepsis is suspected. PESERS score scale (PEdiatric SEpsis Recognition and Stratification score) is proposed in this thesis to achieve this goal. It is also difficult, once the point of multi-organ failure has been reached, to identify patients with the ability to reverse the situation with “conventional” supportive techniques of those which will require more invasive techniques such as extracorporeal membrane oxygenation. Over the last few years the survival of pediatric septic patients undergoing ECMO has increased. In our centre this improvement has been related to a shorter evolution of sepsis before starting ECMO and greater support once this therapy has started.