Estudi de la prevalença i descripció d’un nou mètode diagnòstic per a l’ili paralític postoperatori

Abstract

L'objectiu de la present Tesi ha estat desenvolupar i aplicar dins d'un servei de Cirurgia General i Digestiva d'un Hospital General, una metodologia d'avaluació sistemàtica clínica que permeti monitoritzar el postoperatori dels pacients post operats de cirurgia colorectal i diagnosticar l' ili postoperatori (POI).

Hem realitzat un estudi de cohort, realitzant el seguiment dels pacients post operats, registrant dades preoperatòries, intraoperatòries i postoperatòries. En el seguiment postoperatori hem registrat l'exploració física diària (auscultació de sorolls abdominals, valoració de la distensió abdominal), l'aparició de nàusees o vòmits, l'inici i l'evolució de la tolerància oral, l'emissió del primer gas o la primera deposició, fins a l'alta del pacient o l'aparició d'una complicació. La monitorització postoperatòria dels pacients l' ha realitzat un equip d' infermeres expertes a partir de l' exploració física diària i la valoració de la simptomatologia del pacient, mitjançant agrupacions de símptomes (GI-2 i GI-3), d' una manera prospectiva i objectiva.

Hem reclutat a 100 pacients, intervinguts al Servei de Cirurgia General i digestiva de l' Hospital de Mataró des del final de la cirurgia fins a la realització de la primera deposició o el primer gas i la tolerància oral, a partir de l'índex GI-2 i GI-3. Hem pogut determinar que l' índex GI-2 és un marcador clínic més precís per a determinar el temps de recuperació del trànsit GI.

Hem elaborat l'anàlisi estadística diferenciant tres grups segons l'evolució postquirúrgica (un grup de pacients amb evolució favorable, un grup de pacients que han desenvolupat POI perllongat i el tercer grup de pacients amb complicació postquirúrgica no POI). Els pacients post operats que han evolucionat favorablement (78%) presenten poca distensió abdominal (del 48,5% les primeres hores postoperatòries fins al 3,8% al cap de 108 hores postoperatòries), tenen sorolls abdominals audibles (de 88,1% a les 24 hores fins al 100% al cap de 36 hores postoperatòries) i toleren la dieta en un 100% dels casos a les 36 h.

Més de la meitat de pacients (57,7%) realitza la primera deposició a les 48 h i tenen un índex de GI-2 (temps postoperatori de la primera deposició i la tolerància oral) de 98,6 hores de mitjana. Per tant, el pacient que evoluciona favorablement recupera el trànsit GI al voltant dels 4 dies postoperatoris.

El grup de pacients que han presentat un POI perllongat (13%) presenten distensió abdominal (32%) a les 48 hores d' evolució i presenten sorolls abdominals audibles durant l' evolució postquirúrgica. Realitzen la primera deposició a les 96,5 hores postoperatòries i tenen un índex de GI-2 (temps postoperatori de la primera deposició i la tolerància oral) de 195,5 hores de mitjana. Han estat ingressats 11 dies més de mitjana que els pacients amb evolució favorable, augmentant la despesa sanitària i essent exposats a les complicacions associades a l'augment dels dies d'ingrés.

Paral·lelament, hem dut a terme un estudi funcional, on hem explorat la utilitat diagnòstica de la mesura del temps de trànsit intestinal (Breath Test) en pacients post operats de cirurgia colorectal. Hem observat que la prova del trànsit intestinal amb la mesura de H2 amb la metodologia utilitzada, no té una aplicació clínica per a la detecció precoç del POI.

Per concloure, hem observat que en l'exploració física del pacient post operat, l'auscultació de sorolls intestinals no és indicativa per a la interpretació del peristaltisme i que, la realització del primer gas, és de difícil interpretació i, per tant, no són un bon indicatiu de recuperació intestinal. En canvi, l' índex GI-2, la distensió abdominal a les 48 hores post operatòries, són indicadors útils per a monitoritzar la funció intestinal postoperatòria i orientar el diagnòstic del POI, fàcilment validable per l'equip d'infermeria.

El objetivo de la presente Tesis ha sido desarrollar y aplicar dentro de un servicio de Cirugía General y Digestiva de un Hospital General, una metodología de evaluación sistemática clínica que permita monitorizar el postoperatorio de los pacientes post operados de cirugía colorrectal y diagnosticar el ili postoperatorio (POI). Hemos realizado un estudio de cohorte, realizando el seguimiento de los pacientes postoperados, registrando datos preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios. En el seguimiento postoperatorio se ha registrado la exploración física diaria (auscultación de ruidos abdominales, valoración de la distensión abdominal), la aparición de náuseas o vómitos, el inicio y la evolución de la tolerancia oral, la emisión del primer gas o la primera deposición, hasta el alta del paciente o la aparición de una complicación. La monitorización postoperatoria de los pacientes la ha realizado un equipo de enfermeras expertas a partir de la exploración física diaria y la valoración de la sintomatología del paciente, mediante agrupaciones de síntomas (GI-2 y GI-3), de una forma prospectiva y objetiva.

Hemos reclutado a 100 pacientes, intervenidos en el Servicio de Cirugía General y digestiva del Hospital de Mataró desde el final de la cirugía hasta la realización de la primera deposición o el primer gas y la tolerancia oral, a partir del índice GI -2 y GI-3. Se ha podido determinar que el índice GI-2 es un marcador clínico más preciso para determinar el tiempo de recuperación del tráfico GI.

En el análisis estadístico hemos diferenciando tres grupos según la evolución postquirúrgica (un grupo de pacientes con evolución favorable, un grupo de pacientes que han desarrollado POI prolongado y el tercer grupo de pacientes con complicación postquirúrgica no POI). Los pacientes post operados que han evolucionado favorablemente (78%) presentan poca distensión abdominal (48,5% en las primeras horas postoperatorias hasta el 3,8% a las 108 horas postoperatorias), tienen ruidos abdominales audibles (88,1% a las 24 horas hasta el 100% al cabo de 36 horas postoperatorias) y toleran la dieta en un 100% de los casos a las 36h.

Más de la mitad de pacientes (57,7%) realiza la primera deposición a las 48h y tienen un índice de GI-2 (tiempo postoperatorio de la primera deposición y la tolerancia oral) de 98,6 horas de media. Por tanto, el paciente que evoluciona favorablemente recupera el tráfico GI en torno a los 4 días postoperatorios.

El grupo de pacientes que han presentado un POI prolongado (13%) presentan distensión abdominal (32%) a las 48 horas de evolución y presentan ruidos abdominales audibles durante la evolución posquirúrgica. Realizan la primera deposición a las 96,5 horas postoperatorias y tienen un índice de GI-2 de 195,5 horas de media. Han sido ingresados 11 días más de media que los pacientes con evolución favorable, aumentando el gasto sanitario y estando expuestos a las complicaciones asociadas al aumento de los días de ingreso.

Paralelamente, hemos llevado a cabo un estudio funcional, explorando la utilidad diagnóstica de la medida del tiempo de tránsito intestinal (Breath Test) en pacientes post operados. Observamos que la prueba del tránsito intestinal con la medida de H2 con la metodología utilizada no tiene una aplicación clínica para la detección precoz del POI.

Para concluir, hemos observado que, en la exploración física del paciente post operado, la auscultación de ruidos intestinales no es indicativa para la interpretación del peristaltismo y que, la realización del primer gas, es de difícil interpretación y, por tanto, no son un buen indicativo de recuperación intestinal. Por el contrario, el índice GI-2, la distensión abdominal a las 48 horas post operatorias, son indicadores útiles para monitorizar la función intestinal postoperatoria y orientar el diagnóstico del POI, fácilmente validable por el equipo de enfermería.

The objective of the present thesis is to develop and apply a systematic clinical evaluation methodology within a general and digestive surgery unit in a general Hospital. The methodology will enable the monitorization of the postoperative state of patients after colorectal surgery and diagnosis of postoperative ileus (POI).

We carried out a cohort study, following up postoperative patients, registering preoperative, intraoperative and postoperative data. A team of expert nurses carried out daily physical examinations and evaluated the symptomology of each patient according to the classification of symptoms (GI-2 and GI-3) in a prospective and objective way. During the follow up, we registered the results of daily physical examinations (auscultation of abdominal sounds, evaluation of abdominal distension), episodes of nausea or vomiting, the initiation and evolution of oral tolerance, the emission of the first gas and the first bowel movement, until patient discharge or development of a complication.

We recruited 100 patients operated on at the unit of general and digestive surgery at the Hospital de Mataró. Patients were studied from the end of the surgery to the first bowel movement or first emission of gas, and oral tolerance according to the GI-2 and GI-3 Index. We discovered that the GI-2 Index is a more precise clinical marker in determining the recuperation time of GI transit.

For the statistical analysis, we differentiated between three groups of patients according to their postoperative recovery (one group of patients with satisfactory recovery, one group who developed prolonged POI and a third group with postoperative complications other than POI. Patients with satisfactory recovery (78%) had little abdominal distension (from 48.5% the first hours after surgery to 3.8% after 108 hours), had audible abdominal sounds (from 88.1% 24 hours after surgery to 100% after 36 hours) and tolerated food in a 100% of cases within 36 hours. More than half the patients (57.7%) had a bowel movement after 48 hours and had a mean GI-2 index (postoperative time to first bowel movement and oral tolerance) of 98.6 hours. Thus, patients with satisfactory recovery recuperated GI transit around 4 days after surgery.

The group of patients with prolonged POI (13%) had abdominal distension (32%) 48 hours after surgery and had audible abdominal sounds during recovery. They had the first bowel movement 96.5 hours after surgery and had a mean GI-2 Index of 195.5 hours. Hospital stay was, on average, 11 days longer than the patients with satisfactory recovery, increasing healthcare costs and exposure to complications associated with hospital stay.

In parallel, we carried out a functional study, where we explored the diagnostic utility of measuring intestinal transit time (breath test) in postoperative patients of colorectal surgery. We found that the intestinal transit test measuring H2 had no clinical application in advanced detection of POI.

In conclusion, we observed that physical examination of postoperative patients, and auscultation of abdominal sounds are not indicative of peristalsis, and detecting the first gas is difficult to interpret and they are thus not good indicators of intestinal recovery. In contrast, the GI-2 Index, and abdominal distension 48 hours after surgery, are useful indicators to monitor postoperative intestinal function and in the diagnosis of POI, easily validated by the nursing team.