La procalcitonina y el índice de severidad tomográfico modificado como marcadores de gravedad y pronóstico en el diagnóstico y evolución de la pancreatitis aguda

Abstract

INTRODUCCIÓ. La pancreatitis aguda (PA) és la malaltia més freqüent del tracte gastrointestinal que requereix hospitalització. La seva incidència s’incrementa durant els darrers anys a nivell mundial amb elevades taxes de morbimortalitat (20% - 30% de pacients). Malauradament, encara no hi ha teràpies específiques per al tractament, ni tampoc exàmens auxiliars ni scores que puguin predir amb alts valors predictius positius l’evolució de la gravetat de la pancreatitis. Per aquest motiu, és molt important poder predir, des de fases primerenques de la malaltia, el curs i evolució d’aquesta, per poder optar per tractaments oportuns (inici d’antibioticoteràpia, Colangiopancreatografia retrograda endoscòpica (CPRE), etc.). OBJECTIUS. Aquesta tesi doctoral té com a objectiu principal determinar si l’índex de severitat tomogràfic (CTSI) a l’ingrés pot predir l’evolució de la malaltia i les complicacions locals davant d’altres marcadors radiològics com l’índex modificat de severitat tomogràfic (MCTSI) i el score APACHE-II (Acte Physiology And Chronic Health Evaluation). D’altra banda, s’investigarà el rol de la procalcitonina (PCT) com a marcador pronòstic de la pancreatitis aguda, així com de les infeccions intercurrents durant el seu curs i es compararà amb altres scores reconeguts com la proteïna C reactiva (PCR), APACHE-II , BISAP, entre altres. METODOLOGIA. Es tracta d’un estudi observacional de tipus prospectiu dels pacients que ingressen al nostre centre pel servei d’urgències amb el diagnòstic de pancreatitis aguda. En cap cas no es van fer canvis a la pràctica clínica habitual i es van seguir els protocols d’actuació del nostre servei. Es van realitzar proves estadístiques tant paramètriques com no paramètriques, es va calcular la sensibilitat i l’especificitat, així com també es va realitzar l’anàlisi de càlcul de l’àrea sota la corba (AUC), l’índex de Youden i l’anàlisi multivariada de regressió logística. RESULTATS.El CTSI com el MCTSI van mostrar un valor d’àrea sota la corba (AUC) superior als paràmetres de gravetat i complicacions locals respecte de l’APACHE-II. Per a la decisió orgànica persistent (FOP), el valor màxim el va assolir el CTSI (AUC = 0,749) i, per a la mortalitat, el CTSI va mostrar un AUC = 0,793. Pel que fa a les complicacions locals, per a la necrosi pancreàtica infectada i per a la intervenció contra la necrosi (qualsevol abordatge), el CTSI va tenir valors d’AUC més alts (0,883 i 0,862, respectivament). En la subanàlisi del tipus d’intervenció contra la necrosi, per a l’abordatge quirúrgic el CTSI va superar tant l’APACHE-II (AUC 0,909 vs AUC 0,677, respectivament p = 0,026) com el MCTSI (AUC 0,909 vs AUC 0,80, 0,000). El valor de l’AUC per a colangitis aguda va ser més gran per a la PCT (AUC: 0,738) que en comparació amb la resta dels scores de predicció. L’anàlisi de regressió multivariada va demostrar que la PCT > 0,68 mg/dl a l’ingrés va ser un fort factor de risc de complicacions: infeccions globals (OR: 2,878, IC 95%: 1,33 –6,21), colangitis aguda ( OR: 6,206, IC 95% 1,92 –19,99), intervenció davant de necrosi (OR: 5,826, IC 95% 1,40 –24,14), prescripció d’antibiòtics (OR: 4,357, IC 95% 1, 98 –9,58), CPRE urgent (OR: 3,480, IC 95% 1,16 –10,43) i fallada orgànica (OR: 7,627, IC 95% 3,00 –19.33). CONCLUSIONS. Els índexs de tomografia tenen valors predictius més alts en comparació amb l’APACHE-II per avaluar la mortalitat, la fallada orgànica persistent, la fallada orgànica múltiple persistent i les complicacions locals. Els nivells de PCT a l’ingrés es poden fer servir com una prova de laboratori fiable per predir infeccions i la gravetat clínica de la pancreatitis aguda. A més, els nivells elevats de PCT prediuen la prescripció d’antibiòtics, així com la necessitat d’una CPRE urgent en pacients amb colangitis clínicament greu concomitant.

INTRODUCCIÓN. La pancreatitis aguda (PA) es la enfermedad más frecuente del tracto gastrointestinal que requiere hospitalización. Su incidencia viene incrementándose durante los últimos años a nivel mundial con elevadas tasas de morbimortalidad (20% - 30% de pacientes). Desafortunadamente, aún no existen terapias específicas para su tratamiento, ni tampoco exámenes auxiliares ni scores que puedan predecir con altos valores predictivos positivos la evolución de la gravedad de la pancreatitis. Por este motivo, es de suma importancia poder predecir, desde fases tempranas de la enfermedad, el curso y evolución de esta, para poder optar por tratamientos oportunos (inicio de antibioticoterapia, Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE), etc.). OBJETIVOS. Esta tesis doctoral tiene como principal objetivo determinar si el índice de severidad tomográfico (CTSI) al ingreso puede predecir la evolución de la enfermedad y complicaciones locales frente a otros marcadores radiológicos como el índice modificado de severidad tomográfico (MCTSI) y el score APACHE-II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation). Por otro lado, se investigará el rol de la procalcitonina (PCT) como marcador pronóstico de la pancreatitis aguda, así como de las infecciones intercurrentes durante su curso y se comparará a otros scores reconocidos como la proteína C reactiva (PCR), APACHE-II, BISAP, entre otros. METODOLOGÍA. Se trata de un estudio observacional de tipo prospectivo de los pacientes que ingresan a nuestro centro por el servicio de urgencias con el diagnóstico de pancreatitis aguda. En ningún caso se realizó cambios a la práctica clínica habitual y se siguieron los protocolos de actuación de nuestro servicio. Se realizaron pruebas estadísticas tanto paramétricas como no paramétricas, se calculó la sensibilidad y especificidad, así como también se realizó el análisis de cálculo del área bajo la curva (AUC), el índice de Youden, y el análisis multivariado de regresión logística. RESULTADOS. El CTSI como el MCTSI mostraron un valor de área bajo la curva (AUC) superior en los parámetros de gravedad y complicaciones locales respecto al APACHE-II. Para el fallo orgánico persistente (FOP), el valor máximo lo alcanzó el CTSI (AUC = 0,749) y, para la mortalidad, el CTSI mostró un AUC = 0,793. En cuanto a las complicaciones locales, para la necrosis pancreática infectada y para la intervención contra la necrosis (cualquier abordaje) el CTSI tuvo valores de AUC más altos (0,883 y 0,862, respectivamente). En el sub-análisis del tipo de intervención contra la necrosis, para el abordaje quirúrgico el CTSI superó tanto al APACHE-II (AUC 0,909 vs AUC 0,677, respectivamente p = 0,026) como al MCTSI (AUC 0,909 vs AUC 0,803, respectivamente p = 0,000). El valor del AUC para colangitis aguda fue mayor para la PCT (AUC: 0,738) que en comparación con el resto de los scores de predicción. El análisis de regresión multivariada demostró que la PCT > 0,68 mg/dl al ingreso fue un fuerte factor de riesgo de complicaciones: infecciones globales (OR: 2,878, IC 95%: 1,33 –6,21), colangitis aguda (OR: 6,206, IC 95% 1,92 –19,99), intervención frente a necrosis (OR: 5,826, IC 95% 1,40 –24,14), prescripción de antibióticos (OR: 4,357, IC 95% 1,98 –9,58), CPRE urgente (OR: 3,480, IC 95% 1,16 –10,43) y fallo orgánico (OR: 7,627, IC 95% 3,00 –19.33). CONCLUSIONES. Los índices de tomografía tienen valores predictivos más altos en comparación con el APACHE-II para evaluar la mortalidad, el fallo orgánico persistente, el fallo orgánico múltiple persistente y las complicaciones locales. Los niveles de PCT al ingreso pueden usarse como una prueba de laboratorio confiable para predecir infecciones y la gravedad clínica de la pancreatitis aguda. Además, los niveles elevados de PCT predicen la prescripción de antibióticos, así como la necesidad de una CPRE urgente en pacientes con colangitis clínicamente grave concomitante.

INTRODUCTION. Acute pancreatitis (AP) is the most common disease of the gastrointestinal tract that requires hospitalization. Its incidence has been increasing in recent years worldwide with high morbidity and mortality rates (20% - 30% of patients). Unfortunately, there are still no specific therapies for its treatment, nor auxiliary tests or scores that can predict with high positive predictive values ​​the evolution of the severity of pancreatitis. For this reason, it is extremely important to be able to predict, from the early stages of the disease, its course and evolution, in order to opt for timely treatments (start of antibiotic therapy, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), etc.). OBJECTIVES. The main objective of this doctoral thesis is to determine if the tomographic severity index (CTSI) at admission can predict the evolution of the disease and local complications compared to other radiological markers such as the modified tomographic severity index (MCTSI) and the APACHE-II score. (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation). On the other hand, the role of procalcitonin (PCT) as a prognostic marker of acute pancreatitis will be investigated, as well as intercurrent infections during its course, and it will be compared to other recognized scores such as C-reactive protein (CRP), APACHE-II , BISAP, among others. METHODOLOGY. This is a prospective observational study of patients admitted to our center through the emergency department with a diagnosis of acute pancreatitis. In no cases changes were made to the usual clinical practice and the action protocols of our service were followed. Both parametric and non-parametric statistical tests were performed, sensitivity and specificity were calculated, as well as the calculation of the area under the curve (AUC), the Youden index, and the multivariate logistic regression analysis. RESULTS. The CTSI and the MCTSI showed a higher area under the curve (AUC) value in the parameters of severity and local complications compared to the APACHE-II. For persistent organ failure (POF), the maximum value was reached by the CTSI (AUC = 0.749) and, for mortality, the CTSI showed an AUC = 0.793. Regarding local complications, for infected pancreatic necrosis and for necrosis intervention (any approach) the CTSI had higher AUC values ​​(0.883 and 0.862, respectively). In the sub-analysis of the type of intervention against necrosis, for the surgical approach the CTSI outperformed both the APACHE-II (AUC 0.909 vs AUC 0.677, respectively p = 0.026) and the MCTSI (AUC 0.909 vs AUC 0.803, respectively p = 0.000). The AUC value for acute cholangitis was higher for PCT (AUC: 0.738) than compared to the rest of the prediction scores. Multivariate regression analysis showed that PCT > 0.68 mg/dl at admission was a strong risk factor for complications: overall infections (OR: 2.878, 95% CI: 1.33 –6.21), acute cholangitis ( OR: 6.206, 95% CI 1.92 - 19.99), intervention against necrosis (OR: 5.826, 95% CI 1.40 - 24.14), prescription of antibiotics (OR: 4.357, 95% CI 1, 98 - 9.58), urgent ERCP (OR: 3.480, 95% CI 1.16 - 10.43) and organ failure (OR: 7.627, 95% CI 3.00 - 19.33). CONCLUSIONS. Tomography indices have higher predictive values ​​compared to APACHE-II for assessing mortality, persistent organ failure, multiple persistent organ failure, and local complications. Admission PCT levels can be used as a reliable laboratory test to predict infections and the clinical severity of acute pancreatitis. Furthermore, elevated PCT levels predict the prescription of antibiotics as well as the need for urgent ERCP in patients with concomitant clinically severe cholangitis.