Evaluation of tobacco control policy implementation in European and Latin-American countries

Abstract

[eng] INTRODUCTION. Smoking is one of the major public health problems of our times, killing eight-million people a year from direct tobacco-related diseases. Active smoking has been associated with an increased risk of lung cancer and several other cancers, cardiovascular diseases, including ischaemic heart disease, bronchitis and emphysema, and ante- and perinatal mortality. Non-smokers exposed to second- hand smoke (SHS) are also at an increased risk for developing lung cancer and ischemic heart disease.

Many efforts have been made globally to prevent and control tobacco use. Actions, however, have been accelerated by the WHO Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) and the MPOWER package, which includes six cost-effective policies to fight the tobacco epidemic. Effective tobacco control policies denormalise smoking, result in a decrease of smoking prevalence and, in a reduction of tobacco- attributable morbidity and mortality. However, adoption of tobacco control policies and their implementation process has varied widely across countries. Hence, monitoring tobacco control policies, describing socio-political and economical drivers of their implementation and evaluating policies’ effectiveness and impact on tobacco-related indicators is key to continue to reduce the tobacco epidemic and move forward a tobacco-free world.

OBJECTIVES. The main aim of this PhD thesis is to evaluate the impact of tobacco control policy implementation in Europe and Latin America (LA). The specific objectives are: a) to assess the use of the Tobacco Control Scale (TCS) as a research tool through a literature review; b) to evaluate the association between country-level implementation of tobacco control policies and smoking prevalence XV and quit ratios in the European Union (EU) over time; c) to assess the association between country-level socioeconomic factors (SES) and tobacco control policy implementation in Europe; d) to evaluate whether the hardening hypothesis can be confirmed at the in the EU and to analyse the determinants of hardcore and light smoking with a multilevel approach; and, finally, e) to monitor tobacco control policies in LA countries by developing and adapting the TCS to the region context.

METHODS. This PhD thesis by articles consists of four studies. All studies have an observational design with either ecological (with countries as the unit of analysis) or multilevel (with individual data as first-level unit and country-related data as second-level unit of aggregated information) data. Additionally, a literature review on the topic is included.

RESULTS. Our findings suggest that the TCS is a commonly used tool to measure country-level tobacco control policy implementation in research, and to explain potential variation of tobacco-related outcomes (i.e., smoking or exposure to SHS) in association with tobacco control policies. Indeed, our results show that higher TCS score(s) in 2007 are associated with both lower smoking prevalence (rsp=–0.444; p=0.02) and higher quit ratios (rsp=0.373; p=0.06) in 2014. Also, we observed that higher TCS score(s) in 2007 were associated with higher relative decreases in smoking prevalence (rsp=–0.415; p=0.03) between 2006–2014 in EU Member States (MS). Moreover, our results suggest a softening of the population of smokers in this region, since the hardcore smoking prevalence among adult smokers has increased by 0.55 (0.14–0.96) per each additional percentage point in the overall smoking prevalence. The odds of being a hardcore smoker increased over time and were higher in middle-aged men, people with financial difficulties and citizens of countries with lower country-levels of tobacco control policy implementation. However, no associations were found between the selected direct indicators of countries’ SES factors and their implementation level of tobacco control policies according to TCS scores, except for public spending on tobacco control. Cross- country differences in tobacco control efforts in Europe may partly be explained by their male-to-female ratio (used as a proxy of the stage of the epidemic at which countries are) and a geographical component as Western countries scored 15.69 points (pts) less on average in the total TCS than Northern countries (p=0.01).

Finally, Panama with 70 pts and Uruguay with 68 pts are the countries that exhibit higher tobacco control policies according to the TCS-LA; while Guatemala (32 pts), Bolivia (30 pts) and Dominican Republic (29 pts) have implemented a lower number of tobacco control policies. Eight countries have implemented at least half of the tobacco control policies measured by the TCS-LA (with a score of 50 pts or more).

CONCLUSION. Our findings show that tobacco control policies in Europe have had a positive effect on reducing the smoking prevalence and increasing the quit ratios, which have led to a softening of the population smokers. However, our results also suggest that tobacco control policies could have a differential impact on countries at different stages of the tobacco epidemic and on most vulnerable groups, increasing health inequalities. Hence, further research is needed to better understand the long-term effects of tobacco control policies on tobacco-related outcomes.

[spa] INTRODUCCIÓN. El tabaco es uno de los mayores problemas de salud pública de nuestros tiempos, que mata a ocho millones de personas cada año por enfermedades directas relacionadas con su consumo. El consumo activo de tabaco se ha asociado con un mayor riesgo de padecer cáncer de pulmón y otros tipos de cáncer, enfermedades cardiovasculares, incluidas las cardiopatías isquémicas, la bronquitis y el enfisema, y la mortalidad ante- y perinatal. Las personas no fumadoras expuestas al humo ambiental del tabaco (HAT) también tienen mayor riesgo de cáncer de pulmón y cardiopatía isquémica.

En los últimos años, se han realizado muchos esfuerzos a nivel mundial para prevenir y controlar el consumo de tabaco. Sin embargo, las medidas se han acelerado gracias al Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT) y al conjunto de medidas MPOWER, que incluye seis medidas costo-efectivas para luchar contra la epidemia del tabaco. Las políticas de control del tabaco eficaces desnormalizan su consumo y en consecuencia, producen una disminución de la prevalencia de consumo y una reducción de la morbi-mortalidad atribuibles al tabaco. No obstante, la adopción de políticas de control del tabaco y su proceso de aplicación varía mucho entre países. Por tanto, la monitorización de estas políticas, la descripción de los factores sociopolíticos y económicos que impulsan su aplicación y la evaluación de su eficacia y de su impacto en los indicadores relacionados con el consumo de tabaco son fundamentales para seguir reduciendo la epidemia del tabaco y avanzar hacia un mundo sin tabaco.

OBJETIVOS. La finalidad de esta tesis es evaluar el impacto de la implementación de las políticas de control del tabaco en Europa y América Latina. Los objetivos específicos son: a) evaluar el uso de la Tobacco Control Scale (TCS) como herramienta de investigación mediante una revisión bibliográfica; b) evaluar la asociación entre la implementación de políticas de control de tabaco a nivel nacional y la prevalencia de consumo de tabaco y la razón de abandono en la Unión Europea (UE) a lo largo del tiempo; c) evaluar la asociación entre los factores socioeconómicos (SES) a nivel de país y la implementación de políticas de control de tabaco en Europa; d) evaluar si la hipótesis del hardening puede confirmarse en la UE y analizar los determinantes de las personas fumadoras recalcitrantes (hardcore smokers) y sociales (light smokers) con un enfoque multinivel; y, por último, e) monitorizar las políticas de control del tabaco en los países de América Latina mediante la elaboración y adaptación de la TCS al contexto de la región.

MÉTODOS. Esta tesis doctoral por compilación de artículos consta de cuatro estudios. Todos los estudios tienen un diseño observacional con datos ecológicos (con los países como unidad de análisis) o multinivel (con los datos individuales como unidad de primer nivel y los datos relativos a los países como unidad de segundo nivel de información agregada). Además, se incluye una revisión de la literatura sobre el tema.

RESULTADOS. Los resultados sugieren que la TCS es una herramienta de uso común para medir el nivel de implementación de las políticas de control del tabaco a nivel nacional en el ámbito de la investigación y para explicar la variación potencial de los indicadores relacionados con el tabaco (p. ej. la prevalencia de tabaco o la exposición al HAT) como consecuencia de la aprobación de políticas de control del tabaco. De hecho, nuestros resultados muestran que la(s) puntuación(es) más alta(s) de la TCS en 2007 está(n) asociada(s) tanto con una reducción de la prevalencia de consumo de tabaco (rsp=-0,444; p=0,02) como con un incremento de la razón de abandono del tabaco (rsp=0,373; p=0,06) en 2014. Además, las puntuaciones altas en la TCS se asocian con una mayor disminución relativa en la prevalencia del tabaco (rsp=-0,415; p=0,03) entre 2006 y 2014 en los Estados Miembros de la UE. Además, nuestros resultados sugieren un softening, es decir, una mitigación de la adicción de la población de fumadores en UE, puesto que la prevalencia de fumadores hardcore entre los fumadores adultos aumentó en 0,55 (0,14−0,96) por cada punto porcentual adicional en la prevalencia general del tabaco. Las probabilidades de ser un fumador hardcore aumentan con el tiempo y son mayores en los hombres de mediana edad, las personas con dificultades financieras y los ciudadanos de países con un nivel más bajo de implementación de políticas de control del tabaco. No obstante, no se encontraron asociaciones entre los indicadores directos de los factores SES de los países y su nivel de implementación de políticas de control del tabaco en función de su puntuación en la TCS, excepto para el gasto público en control del tabaco. Las diferencias entre países en cuanto a los esfuerzos de control del tabaco en Europa pueden explicarse en parte por la razón de prevalencia hombre/mujer (utilizada como indicador de la etapa de la epidemia de tabaco en la que se encuentran los países) y un componente geográfico, ya que los países de Europa Occidental obtuvieron una puntuación media de 15,69 puntos menos en la TCS total que los países del Norte de Europa (p=0,01).

Finalmente, en LA, Panamá con 70 puntos y Uruguay con 68 puntos son los países que presentan mayores políticas de control de tabaco según la TCS-LA; mientras que Guatemala (32 puntos), Bolivia (30 puntos) y República Dominicana (29 puntos) son los países que han implementado un número menor de políticas de control de tabaco. Ocho países han implementado como mínimo la mitad de las políticas de control del tabaco medidas por el TCS-LA (con una puntuación de 50 puntos o más).

CONCLUSIÓN. Los resultados muestran que las políticas de control del tabaco en Europa han tenido un efecto positivo en la reducción de la prevalencia de consumo del tabaco y el aumento de la razón de abandono, lo que ha dado lugar a un softening de la población de fumadores. Sin embargo, nuestros resultados también sugieren que las políticas de control del tabaco podrían tener un impacto diferencial en los países en función de las diferentes etapas de la epidemia de tabaco en la que se encuentran y en los grupos más vulnerables, aumentando las desigualdades en materia de salud. Por consiguiente, es necesario seguir investigando para comprender mejor los efectos a largo plazo de las políticas de control del tabaco en los resultados relacionados con el tabaco.

[cat] INTRODUCCIÓ. El tabac és un dels majors problemes de salut pública dels nostres temps, que mata a vuit milions de persones a l’any per malalties directament relacionades amb el seu consum. El tabaquisme actiu s’ha associat amb un major risc de patir càncer de pulmó i varis altres tipus de càncer, malalties cardiovasculars, incloses les cardiopaties isquèmiques, la bronquitis i l’emfisema, i la mortalitat ante- i perinatal. Les persones no fumadores exposades al fum ambiental del tabac (FAT) també tenen major risc de càncer de pulmó i cardiopatia isquèmica.

En els últims anys, s’han realitzat molts esforços a nivell mundial per prevenir i controlar el consum de tabac. No obstant això, les mesures s’han accelerat gràcies al Conveni Marc de la OMS de Control del Tabac (CMCT) i al conjunt de mesures MPOWER, que inclou sis mesures cost-efectives per a lluitar contra l’epidèmia del tabac. Les polítiques eficaces de control del tabac desnormalitzen el consum de tabac, cosa que comporta una disminució de la prevalença de consum i, en conseqüència, produeixen una reducció de la morbi-mortalitat atribuïbles al consum de tabac. No obstant això, l’adopció de polítiques de control del tabac i el seu procés d’implementació varia molt entre els països. Per tant, el monitoratge d’aquestes polítiques, la descripció dels factors sociopolítics i econòmics que impulsen la seva implementació i l’avaluació de l’eficàcia de les polítiques i el seu impacte en els indicadors relacionats amb el consum de tabac són fonamentals per a continuar reduint l’epidèmia del tabac i avançar cap a un món sense tabac.

OBJECTIUS. L’objectiu d’aquesta tesis és avaluar l’impacte de la implementació de les polítiques de control del tabac a Europa i Amèrica Llatina (LA). Els objectius específics són: a) avaluar l’ús de la Tobacco Control Scale (TCS) com a eina de recerca mitjançant una revisió bibliogràfica; b) avaluar l’associació entre la implementació de polítiques de control de tabac a nivell nacional i la prevalença de consum de tabac i la raó d’abandó a la Unió Europea (UE) al llarg del temps; c) avaluar l’associació entre els factors socioeconòmics (SES) a nivell de país i la implementació de polítiques de control de tabac a Europa; d) avaluar si la hipòtesi del hardening pot confirmar-se a la UE i analitzar els determinants de les persones fumadores recalcitrants (hardcore smokers) i socials (light smokers) amb un enfocament multinivell; i, finalment, e) monitoritzar les polítiques de control del tabac als països de LA mitjançant l’elaboració i adaptació de la TCS al context de la regió.

MÈTODES. Aquesta tesi doctoral, que es presenta per compilació d’articles, consta de quatre estudis. Tots els estudis tenen un disseny observacional amb dades ecològiques (amb els països com a unitat d’anàlisi) o multinivell (amb les dades individuals com a unitat de primer nivell i les dades relatives als països com a unitat de segon nivell d’informació agregada). A més, s’inclou una revisió de la literatura sobre el tema.

RESULTATS. Els resultats suggereixen que la TCS és una eina d’ús comú per a mesurar la implementació de polítiques de control del tabac a nivell nacional en recerca, i per a explicar la variació potencial dels indicadors relacionats amb el tabac (p. ex. la prevalença de consum del tabac o l’exposició al FAT) en associació amb les polítiques de control del tabac. De fet, els nostres resultats mostren que la(es) puntuació(ns) més alta(es) de la TCS l’any 2007 està(n) associada(es) tant amb una menor prevalença de fumadors (rsp=-0,444; p=0,02) com amb majors raons d’abandó (rsp=0,373; p=0,06) el 2014. I, també, amb majors disminucions relatives en la prevalença de fumadors (rsp=-0,415; p=0,03) entre 2006 i 2014 en els Estats Membres de la UE. A més a més, els nostres resultats suggereixen un softening de la població de fumadors a Europa, donat que la prevalença de tabaquisme hardcore entre els fumadors adults augmenta en un 0,55 (0,14-0,96) per cada punt percentual addicional en la prevalença general de fumadors. Les probabilitats de ser un fumador hardcore augmenten amb el temps i son majors en els homes de mitjana edat, les persones amb dificultats financeres i els ciutadans de països amb nivells més baixos d’implementació de polítiques de control del tabac. No obstant això, no es troben associacions entre els indicadors directes dels factors SES dels països i el seu nivell d’implementació de polítiques de control del tabac en funció de la seva puntuació a la TCS, excepte per a la despesa pública en control del tabac. Les diferències entre països quant als esforços de control del tabac a Europa poden explicar-se en part per la raó de prevalença home/dona (utilitzada com un indicador de l’etapa de l’epidèmia en la qual es troben els països) i un component geogràfic, ja que els països de l’Europa Occidental obtenen una puntuació mitjana de 15,69 punts menys en la TCS total que els països del Nord d’Europa (p=0,01).

Finalment, Panamà (70 punts) i l’Uruguai (68 punts) són els països que exhibeixen majors polítiques de control de tabac segons la TCS-LA; mentre que Guatemala (32 punts), Bolívia (30 punts) i República Dominicana (29 punts) han implementat un nombre menor de polítiques de control de tabac. Vuit països han implementat com a mínim la meitat de les polítiques de control del tabac previstes a la TCS-LA (amb una puntuació de 50 punts o més).

CONCLUSIÓ. Els resultats mostren que les polítiques de control del tabac a Europa han tingut un efecte positiu en la reducció de la prevalença de fumadors i l’augment de la raó de cessació, la qual cosa ha donat lloc a un softening de la població de fumadors. No obstant això, els nostres resultats també suggereixen que les polítiques de control del tabac podrien tenir un impacte diferencial d’acord amb les diferents etapes de l’epidèmia de tabac en que es troben els països i en els grups més vulnerables, augmentant les desigualtats en salut. Per consegüent, és necessari continuar investigant per a comprendre millor els efectes a llarg termini de les polítiques de control del tabac en els resultats relacionats amb el tabac.