Avaluació del control de inr en pacients amb fibril·lació auricular i ictus en tractament anticoagulant amb fàrmacs dicumarínics, i la seva influència sobre el pronòstic a la població del Vallès Occidental

Abstract

Els pacients amb fibril·lació auricular que han patit un ictus, presenten un alt risc de recurrència d’esdeveniments cardioembòlics, i per tant, són aquells més beneficiats d’un tractament anticoagulant eficaç.

En aquest sentit, l’aparició dels anticoagulants d’acció directe ofereix un nou ventall de possibilitats per aquest tipus de pacients. Tot i així, un alt percentatge de pacients es troben sota tractament amb fàrmacs dicumarínics. Les característiques especials d’aquest grup farmacològic, amb múltiples interaccions farmacològiques i alimentàries i un estret marge terapèutic, fa essencial conèixer el seu comportament en aquest grup de malalts. S’han analitzat les dades de pacients consecutius ingressats per ictus amb antecedents de fibril·lació auricular i anticoagulats amb fàrmacs dicumarínics. S’han avaluat les característiques basals, el control de l’anticoagulació mitjançant el seguiment dels nivells de INR, l’aparició d’esdeveniments cardiovasculars al seguiment, així com de mortalitat. També s’han avaluat les diferents variables relacionades amb el control del INR, l’aparició d’esdeveniments cardiovasculars i la mortalitat cardiovascular i de qualsevol causa. S’han inclòs 197 pacients amb una mitja d’edat de 79 (73-83.5) anys i fins a un 27,9% de pacients amb antecedents d’ictus previ. Els quals presenten un alt risc de recurrència d’esdeveniments cardioembòlics, amb una puntuació mitja de CHADS2 de 3.7 (± 1.39) i CHA2DS2-VASC 5.48 (± 1.62) i també d’esdeveniments hemorràgics, amb més del 83% amb una puntuació ≥ 3 a l’escala HAS-BLED. També una alta comorbiditat expressada per una puntuació a l’escala Charlson ajustada a edat de 5.44 (± 1.73) i un Barthel de 71.55 (± 29.13). El control del INR s’ha avaluat mitjançant el temps en rang terapèutic, amb una mediana de temps en rang del 62.05% (44.83-72.01) i un temps en rang ≥ 65% del 40.9%, segons el mètode de Rosendaal. Aquests valors representen un control global del INR subòptim. Les variables que s’han relacionat amb el control deficitari del INR han sigut: els antecedents d’hàbit tabàquic, la HTA i l’amiodarona. L’escala SAME-TT2R2 no ha predit el control del INR en la nostra cohort, essent l’escala de comorbiditat Charlson ajustada a edat la única relacionada amb el control del INR. Aquests resultats destaquen la importància de la comorbiditat en el control del INR. També s’ha avaluat la conducta terapèutica respecte els valors obtinguts de INR, essent considerada correcte en un 87.62% dels casos. S’ha objectivat una taxa d’incidència d’esdeveniments cardioembòlics de 16.76 per 100 persones-any. Essent l’escala CHA2DS2-VASC la que ha mostrat una millor relació amb aquests, mostrant-se com l’escala més adient alhora d’avaluar la necessitat d’anticoagulació a llarg termini. Els diürètics han mostrat un efecte protector respecte els esdeveniments cardioembòlics, probablement pel seu efecte sobre el control de la HTA. La taxa d’incidència d’esdeveniments hemorràgics ha sigut de 13.39 per 100 persones-any. Estant l’antiagregació relacionada amb un increment del risc hemorràgic, sense tenir cap incidència sobre els esdeveniments cardioembòlics. Els betabloquejants han presentat un paper protector enfront els esdeveniments hemorràgics. Les taxes d’incidència respecte a la mortalitat cardiovascular i de qualsevol causa han sigut del 4.61 per 100 persones-any i 10.97 per 100 persones-any, respectivament. Amb una clara relació amb el control subòptim del INR i els esdeveniments cardiovasculars. Com a conclusió, els pacients amb fibril·lació auricular i ictus presenten una alta comorbiditat. El que repercuteix en un control subòptim del INR amb una incidència elevada d’esdeveniments cardiovasculars i mortalitat. Per tant, sembla raonable la recomanació de prioritzar l’anticoagulació amb anticoagulants d’acció directe per sobre dels dicumarínics en els pacients amb una alta comorbiditat.

Los pacientes con fibrilación auricular que han padecido un ictus, presentan un alto riesgo de recurrencia de eventos cardioembólicos, y por tanto, son aquellos más beneficiados de un tratamiento anticoagulante eficaz. En este sentido, la aparición de los anticoagulantes de acción directa ofrece nuevas posibilidades a este grupo de pacientes. De todas maneras, un alto porcentaje de pacientes se encuentra en tratamiento con fármacos dicumarínicos. Las características especiales de este grupo farmacológico, con múltiples interacciones farmacológicas y alimentarias y un estrecho margen terapéutico, hacen esencial conocer su comportamiento en este grupo de pacientes. Se han analizado los datos de pacientes consecutivos ingresados por ictus con antecedentes de fibrilación auricular y anticoagulados con fármacos dicumarínicos. Se han evaluado las características basales, el control de la anticoagulación mediante los niveles de INR, la aparición de eventos cardiovasculares en el seguimiento, así como de mortalidad. También se han evaluado las diferentes variables relacionadas con el control del INR, la aparición de eventos cardiovasculares y la mortalidad cardiovascular y de cualquier causa. Se han incluido 197 pacientes con una media de edad de 79 (73-83.5) años y hasta un 27.9% de pacientes con antecedentes de ictus previo. Los cuales presentan un alto riesgo de recurrencia de eventos cardioembólicos, con una puntuación media de CHADS2 de 3.7 (± 1.39) y CHA2DS2-VASc 5.48 (± 1.62). Así como de eventos hemorrágicos, con más del 83% con una puntuación ≥ 3 en la escala HAS-BLED. También una alta comorbilidad expresada por una puntuación en la escala Charlson ajustada a edad de 5.44 (± 1.73) y un Barthel de 71.55 (± 29.13). El control del INR se ha evaluado mediante el tiempo en rango terapéutico, con una mediana de tiempo en rango del 62.05% (44.83-72.01) y un tiempo en rango ≥ 65% del 40.9%, según el método de Rosendaal. Estos valores representan un control global del INR subóptimo. Las variables que se han relacionado con el mal control del INR han sido: el hábito tabáquico, la HTA y la amiodarona. La escala SAME-TT2R2 no ha predicho el control del INR, siendo la escala de comorbilidad Charlson ajustada a edad, la única relacionada con el control del INR. Estos resultados destacan la importancia de la comorbilidad en el control del INR. También se ha evaluado la conducta terapéutica respecto a los valores obtenidos de INR, siendo considerado correcto en un 87.62% de los casos. La tasa de incidencia de eventos cardioembólicos ha sido del 16.76 por 100 personas-año. Siendo la escala CHA2DS2-VASc la que ha mostrado una mejor relación con éstos, mostrándose como la escala más adecuada para evaluar la necesidad de anticoagulación a largo plazo. Los diuréticos han mostrado un efecto protector sobre los eventos cardioembólicos, probablemente por su efecto sobre el control de la HTA. La tasa de incidencia de eventos hemorrágicos ha sido del 13.39 por 100 personas-año. Estando la antiagregación relacionada con un incremento del riesgo hemorrágico, sin tener ninguna incidencia sobre los eventos cardioembólicos. Los betabloqueantes han presentado un papel protector frente los eventos hemorrágicos. Las tasas de incidencia de la mortalidad cardiovascular y de cualquier causa han sido del 4.61 por 100 personas-año y 10.97 por 100 personas año, respectivamente. Con una clara relación con el control subóptimo del INR y los eventos cardiovasculares. Como conclusión, los pacientes con fibrilación auricular e ictus presentan una alta comorbilidad. Lo que repercute en un control subóptimo del INR, con una incidencia elevada de eventos cardiovasculares y mortalidad. Por tanto, parece razonable priorizar la anticoagulación con anticoagulantes de acción directa por encima de los dicumarínicos, en los pacientes con una alta comorbilidad.

Patients with atrial fibrillation who have suffered a stroke, showed a high risk of cardioembolic events recurrence. So, they are who benefit the most from an effective anticoagulant treatment. The introduction of direct oral anticoagulants offers a new range of possibilities for this kind of patients. Even so, there are still a high percentage of patients who are treated with coumadin drugs. Because of its narrow therapeutic window and multiple drugs and food interactions, it makes essential to know its behaviour in this group of patients. The data of consecutive patients admitted for stroke and atrial fibrillation under anticoagulation with coumadin drugs have been analysed. Baseline characteristics, anticoagulation quality by monitoring INR levels, occurrence of cardiovascular events and mortality during follow-up were evaluated. The different variables related to anticoagulation quality, occurrence of cardiovascular events and cardiovascular and all-cause mortality were also evaluated. The study included 197 patients, whose median age was 79 (73-83.5) years and up to 27.9% of patients suffered previous stroke. The mean CHADS2 and CHA2DS2-VASC scores were 3.7 (± 1.39) and 5.48 (± 1.62) respectively, that means a high risk of cardioembolic events recurrence. Regarding haemorrhagic risk, 83% of patients have presented HAS-BLED score ≥ 3, it also means a high risk of recurrence. The comorbidity was evaluated by age adjusted Charlson comorbidity index and Barthel score, those showed a mean value of 5.44 (± 1.73) and 71.55 (± 29.13), respectively. INR control was assessed by time in therapeutic range, with a median time in range of 62.05% (44.83-72.01) and time in therapeutic range ≥ 65% of 40.9%, according to the Rosendaal method. These values represent a suboptimal INR control. History of smoking, hypertension and amiodarone were associated to poor INR control. The SAME-TT2R2 score did not predict INR control in this cohort, the only one score associated to INR control was the age adjusted Charlson comorbidity index. These results highlight the importance of comorbidity in INR control. Therapeutic behaviour about INR determinations has also been evaluated, it was considered correct in 87.62%. The incidence of cardioembolic events was 16.76 per 100 person-years. The CHA2DS2-VASC score has been shown the best relationship with those kinds of events, showing itself to be the most useful score to assess the need for long-term anticoagulation. Diuretics have shown a protective effect with respect to cardioembolic events, probably due to their effect on arterial hypertension control. The incidence of haemorrhagic events was 13.39 per 100 person-years. Antiplatelet therapy was associated with increase of the bleeding risk, and it have had no protective effect against cardioembolic events. On the other hand, beta blockers showed a protective role against haemorrhagic events. The incidence for cardiovascular and all-cause mortality were 4.61 per 100 person-years and 10.97 per 100 person-years, respectively. A clear relationship with suboptimal INR control and cardiovascular events was found. In conclusion, patients with atrial fibrillation suffering a stroke have a high comorbidity, which has a negative impact on INR control quality as well as a high incidence of cardiovascular events, including mortality. Therefore, it seems reasonable to recommend prioritizing anticoagulation with direct oral anticoagulants over coumadin derivates in patients with atrial fibrillation and stoke.