Impacto de la enfermedad hepática grasa no alcohólica a nivel poblacional y en grupos de riesgo. Papel de la elastografía de transición en el diagnóstico, estadiaje y predicción de eventos clínicos

Abstract

La malaltia hepàtica grassa no alcohòlica (MHGNA) és considerada la malaltia hepàtica crònica més freqüent a nivell global i ha esdevingut un problema de salut pública de primer ordre. Afecta al voltant del 25-35% de la població general a països occidentals i la seva prevalença augmenta fins al 60-80% en pacients amb diabetis mellitus tipus 2 (DM2) o obesitat. La MHGNA presenta una fisiopatologia multifactorial i un curs clínic variable, on una proporció de pacients desenvoluparà una malaltia progressiva amb inflamació (esteatohepatitis) i fibrosi hepàtica en diferents graus, cosa que implica un major risc de complicacions i un pitjor pronòstic. La incidència creixent de la MHGNA en els darrers anys ha motivat la implementació d’eines diagnòstiques no invasives, entre les quals destaca l’elastografia de transició (ET). L’ET permet una estimació indirecta de la fibrosi i esteatosi hepàtica, està àmpliament validada en malaltia hepàtica deguda a virus o a alcohol i es fa servir de forma rutinària en l’avaluació de pacients amb sospita de malaltia hepàtica avançada. Aquesta tesi pretén estudiar l’impacte de la MHGNA sobre diferents poblacions i el paper de l’ET en l’abordatge diagnòstic i pronòstic de la malaltia. Els objectius de la tesi són: avaluar la utilitat de l’ET en la identificació de la MHGNA i l’estratificació de fibrosi hepàtica per estimar la prevalença de la malaltia; i, d’altra banda, investigar l’associació entre la fibrosi hepàtica i el desenvolupament de complicacions i la capacitat de l’ET de predir esdeveniments clínics. Per tal d’assolir aquests objectius s’han dut a terme tres estudis independents on s’estudia: 1) la prevalença dels diferents estadis de fibrosi per MHGNA en població general espanyola; 2) la incidència de carcinoma hepatocel·lular (CHC) i els factors associats a la seva aparició en pacients amb MHGNA, així com el rol de l’ET a la predicció de CHC; 3) l’associació de l’MHGNA i la fibrosi hepàtica avaluada per ET amb el desenvolupament d’esdeveniments clínics en pacients amb DM2. Amb els resultats obtinguts d’aquests estudis, podem concloure que: 1) l’ET és una eina útil en l’abordatge global de l’MHGNA, ja que permet identificar la presència d’esteatosi, classificar la gravetat de la malaltia i predir l’aparició d’esdeveniments clínics; 2) la prevalença de fibrosi per MHGNA en la població general d’Espanya s’estima en 2,03% i 0,7% per a fibrosi significativa (F ≥ 2) i cirrosi, respectivament; 3) la presència de fibrosi avançada mesurada per histologia o per ET s’associa al desenvolupament de CHC en pacients amb MHGNA; 4) la presència de MHGNA i l’elasticitat hepàtica mesurada per ET es relacionen de forma independent amb la malaltia renal crònica i amb el risc incident de presentar esdeveniments clínics en pacients amb DM2.

La enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) es considerada la enfermedad hepática crónica más frecuente a nivel global y se ha convertido en un problema de salud pública de primer orden. Afecta alrededor del 25-35% de la población general en países occidentales y su prevalencia aumenta hasta el 60-80% en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) u obesidad. La EHGNA presenta una fisiopatología multifactorial y un curso clínico variable, en el que una proporción de pacientes desarrollará una enfermedad progresiva con inflamación (esteatohepatitis) y fibrosis hepática en diferentes grados, lo que implica un mayor riesgo de complicaciones y un peor pronóstico. La creciente incidencia de la EHGNA en los últimos años ha motivado la implementación de herramientas diagnósticas no invasivas, entre las que destaca la elastografía de transición (ET). La ET permite una estimación indirecta de la fibrosis y esteatosis hepática, está ampliamente validada en hepatopatía por virus o alcohol y se usa de forma rutinaria en la evaluación de pacientes con sospecha de enfermedad hepática avanzada. La presente tesis pretende estudiar el impacto de la EHGNA sobre diferentes poblaciones y el papel de la ET en el abordaje diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Los objetivos de la tesis son evaluar la utilidad de la ET en la identificación de EHGNA y la estratificación de fibrosis hepática para estimar la prevalencia de la enfermedad; y, por otra parte, investigar la asociación de la fibrosis hepática con el desarrollo de complicaciones y la capacidad de la ET de predecir eventos clínicos. Para alcanzar dichos objetivos se han llevado a cabo tres estudios independientes donde se estudia: 1) la prevalencia de los diferentes estadios de fibrosis por EHGNA en población general española; 2) la incidencia de carcinoma hepatocelular (CHC) y los factores asociados en pacientes con EHGNA, así como el rol de la ET en la predicción de CHC y; 3) la asociación de la EHGNA y la fibrosis hepática evaluada por ET con el desarrollo de eventos clínicos en pacientes con DM2. Tras la realización de estos estudios se puede concluir que: 1) la ET es una herramienta útil en el abordaje global de la EHGNA, ya que permite identificar la presencia de esteatosis, estadiar la severidad de la enfermedad y predecir la aparición de eventos clínicos; 2) la prevalencia de fibrosis por EHGNA en población general de España se estima en 2,03% y 0,7% para fibrosis significativa (F ≥ 2) y cirrosis, respectivamente; 3) la presencia de fibrosis avanzada medida por histología o por ET se asocia al desarrollo de CHC en pacientes con EHGNA y; 4) la presencia de EHGNA y la elasticidad hepática medida por ET se relacionan de forma independiente con la enfermedad renal crónica y con el riesgo incidente de presentar eventos clínicos en pacientes con DM2.

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is the most common chronic liver disease and a global public health issue. It affects 25-35% of the general population in Western countries and the prevalence rises to 60-80% in patients with type 2 diabetes or obesity. NAFLD is a heterogenous disease and has a variable natural history. A proportion of patients may progress to steatohepatitis with different fibrosis stages, which implies a higher risk of developing complications and a worse prognosis. The rapid increase in NAFLD incidence in recent years has led to the implementation of non-invasive diagnostic techniques, amongst which transient elastography (TE) stands out. TE allows an indirect point-of-care estimation of liver steatosis and fibrosis; it is widely used in patients with suspected compensated chronic advanced liver disease and has been validated for viral or alcohol-related liver disease. The present doctoral thesis aims to study the impact of NAFLD in different populations and to assess the usefulness of TE in the diagnostic and prognostic approach to the disease. Thus, the objectives are to evaluate the role of TE in NAFLD detection and fibrosis stratification, allowing us to estimate the prevalence of the disease and, besides, to investigate the association between liver stiffness and the development of complications, as well as the TE’s ability to predict clinical events. In order to achieve these goals, three independent studies have been carried out to investigate: 1) the prevalence of the different stages of fibrosis due to NAFLD in the general population from Spain; 2) the incidence of hepatocellular carcinoma (HCC) amongst NAFLD patients and the associated risk factors, as well as the predictive role of TE for HCC within this population and; 3) the association of NAFLD and liver stiffness by TE with the development of clinical events in patients with type 2 diabetes. After conducting these studies, it can be concluded that: 1) TE is a useful tool for the NAFLD approach. TE is capable of identifying steatosis, stratifying disease severity, and predicting clinical events in NAFLD subjects; 2) the prevalence of significant fibrosis and cirrhosis due to NAFLD in the general population has been estimated in 2,03% and 0,7%, respectively; 3) the presence of liver fibrosis measured by histology or TE is associated to HCC development in NAFLD subjects, 3) NAFLD and liver fibrosis by TE are associated with chronic kidney disease and the risk of clinical events in people with type 2 diabetes.