Evolució, pronòstic i factors predictors de fibril·lació ventricular primària a l’infart agut de miocardi amb elevació del segment ST

Abstract

Les malalties cardiovasculars són la primera causa de mort al món, i concretament l’infart de miocardi representa la principal causa de mort sobtada cardíaca. Gràcies a la implementació de les teràpies de reperfusió coronària i a l’ús dels nous fàrmacs basats en l’evidència, la letalitat de l’infart agut de miocardi amb elevació del segment ST (IAMEST) s’ha reduït durant les últimes dècades. No obstant, la fibril·lació ventricular (FV) continua sent la principal causa de mort sobtada prehospitalària i un factor de mal pronòstic a curt termini. Els objectius d’aquesta tesi doctoral són analitzar l’evolució de la prevalença de FV en el context de l’IAMEST durant els últims anys, així com avaluar el seu pronòstic actual a Catalunya. També es pretén estudiar possibles factors predictors de fibril·lació ventricular primària (FVP), per tal d’identificar les persones més susceptibles de patir una mort sobtada arrítmica desencadenada per la isquèmia aguda, i en cas d’aconseguir-ho intentar fer-ne una millor prevenció. En primer lloc es revisa l’evolució de les complicacions de l’IAMEST al llarg de les últimes 3 dècades, identificant una reducció del 40% de la mortalitat precoç i del 25% de la mortalitat a 1 any, així com també una disminució del 50% de la prevalença de les principals complicacions, exceptuant de forma més remarcable la de la FVP que segueix mantenint-se estable al voltant del 7%, cosa que suposa un repte terapèutic. Pel que fa a l’anàlisi del pronòstic actual de la FVP, s’avalua mitjançant les dades del registre multicèntric del Codi IAM del Departament de Salut de Catalunya, esdevenint la major sèrie publicada de pacients amb IAMEST tractats amb angioplàstia primària i que presenten FV. Els resultats obtinguts aporten coneixement inèdit i rellevant, ja que per primera vegada s’objectiva que els pacients supervivents a un IAMEST complicat amb FVP tenen un 60% més de mortalitat a un any en comparació amb els que no presenten aquesta complicació. A més, el pitjor pronòstic dels pacients amb FVP tant a curt com a mig plaç ha estat consistent a l’anàlisi de tots els subgrups, amb especial significació en els menors de 65 anys. A la tercera part de la tesi es pretén aprofundir en el coneixement de possibles factors predictors de FVP, essent l’objectiu més complex i ambiciós. Des del punt de vista dietètic, i partint de la idea que l’enriquiment de les membranes dels cardiomiòcits amb àcids grassos poliinsaturats pot reduir la vulnerabilitat a la FVP, es realitza un estudi de casos-controls aparellat en pacients ingressats per IAMEST, analitzant els àcids grassos poliinsaturats circulants al sèrum en el moment de l’ingrés. Els resultats obtinguts indiquen que nivells elevats d’àcid linoleic s’associen a una menor prevalença de FVP. Per tant, el consum regular d’aliments rics en aquest omega-6 essencial, com poden ser els fruits secs i els olis de llavors, podria protegir de les arrítmies malignes desencadenades per la isquèmia aguda. D’altra banda, tenint en compte la possibilitat que alguna infecció vírica o bé la inflamació sistèmica puguin jugar un paper com a desencadenants de FV en el context d’un infart, es planteja un estudi pilot per avaluar si el viroma circulant i/o el proteoma inflamatori estan associats al desenvolupament de FV en els pacients amb IAMEST. Malauradament, no es pot objectivar cap virus ni biomarcador d’inflamació que s’associïn de forma clara amb un major risc de FVP. Així doncs, calen noves estratègies per identificar millor les persones amb alt risc de patir una mort sobtada arrítmica derivada d’un infart.

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo, y concretamente el infarto de miocardio representa la principal causa de muerte súbita cardíaca. Gracias a la implementación de las terapias de reperfusión coronaria y al uso de los nuevos fármacos basados en la evidencia, la letalidad del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) se ha reducido en las últimas décadas. Sin embargo, la fibrilación ventricular (FV) sigue siendo la principal causa de muerte súbita prehospitalaria y un factor de mal pronóstico a corto plazo. Los objetivos de esta tesis doctoral son analizar la evolución de la prevalencia de FV en el contexto del IAMEST durante los últimos años, así como evaluar su pronóstico actual en Cataluña. También se pretende estudiar posibles factores predictores de fibrilación ventricular primaria (FVP), con el fin de identificar a las personas más susceptibles de sufrir una muerte súbita arrítmica desencadenada por la isquemia aguda, y en caso de conseguirlo intentar hacerlo una mejor prevención. En primer lugar se revisa la evolución de las complicaciones del IAMEST a lo largo de las últimas 3 décadas, identificando una reducción del 40% de la mortalidad precoz y del 25% de la mortalidad a 1 año, así como también una disminución del 50% de la prevalencia de las principales complicaciones, exceptuando de forma más remarcable la de la FVP que sigue manteniéndose estable en torno al 7%, lo que supone un reto terapéutico. En cuanto al análisis del pronóstico actual de la FVP, se evalúa mediante los datos del registro multicéntrico del Código IAM del Departamento de Salud de Cataluña, convirtiéndose en la mayor serie publicada de pacientes con IAMEST tratados con angioplastia primaria y que presentan FV. Los resultados obtenidos aportan conocimiento inédito y relevante, puesto que por primera vez se objetiva que los pacientes supervivientes a un IAMEST complicado con FVP tienen un 60% más de mortalidad al año en comparación con los que no presentan esta complicación. Además, el peor pronóstico de los pacientes con FVP tanto a corto como a medio plazo ha sido consistente en el análisis de todos los subgrupos, con especial significación en los menores de 65 años. En la tercera parte de la tesis se pretende profundizar en el conocimiento de posibles factores predictores de FVP, siendo el objetivo más complejo y ambicioso. Desde el punto de vista dietético, y partiendo de la idea de que el enriquecimiento de las membranas de los cardiomiocitos con ácidos grasos poliinsaturados puede reducir la vulnerabilidad a la FVP, se realiza un estudio de casos-controles emparejado en pacientes ingresados por IAMEST, analizando los ácidos grasos poliinsaturados circulantes en el suero. Los resultados obtenidos indican que niveles elevados de ácido linoleico se asocian a una menor prevalencia de FVP. Por tanto, el consumo regular de alimentos ricos en este omega-6 esencial, como pueden ser los frutos secos y los aceites de semillas, podría proteger de las arritmias malignas desencadenadas por la isquemia aguda. Por otra parte, teniendo en cuenta la posibilidad de que alguna infección vírica o la inflamación sistémica puedan jugar un papel como desencadenantes de FV en el contexto de un infarto, se plantea un estudio piloto para evaluar si el viroma circulante y/o el proteoma inflamatorio estan asociados al desarrollo de FV en los pacientes con IAMEST. Desgraciadamente, no se puede objetivar ningún virus ni biomarcador de inflamación que se asocien de forma clara con mayor riesgo de FVP. Así pues, se necesitan nuevas estrategias para identificar mejor a las personas con alto riesgo de sufrir una muerte súbita arrítmica derivada de un infarto.

Cardiovascular diseases are the leading cause of death in the world, and myocardial infarction specifically represents the main cause of sudden cardiac death. Thanks to the implementation of coronary reperfusion therapies and the use of new evidence-based drugs, ST-segment elevation acute myocardial infarction (STEMI) lethaly has been reduced during last decades. However, ventricular fibrillation (VF) remains the principal cause of out-of-hospital sudden cardiac arrest and a short-term poor prognostic factor. Current post-infarction sudden arrhythmic death risk stratification is mainly based on ejection fraction, the specificity of which is limited. The objectives of this doctoral thesis are to analyze the evolution of VF prevalence in STEMI context over the last years, as well as to evaluate its current prognosis in Catalonia. Besides, it also pretends to study possible VF predictors, in order to identify people most likely to suffer a sudden arrhythmic death triggered by acute ischemia, and if successful try to improve its prevention. Firstly, the evolution of STEMI complications over the last 3 decades is reviewed, identifying a 40% reduction in early mortality and a 25% reduction in 1-year mortality. Likewise, an approximately 50% decrease of the main STEMI complications prevalence is detected, except for primary VF which remains stable around 7%, representing a therapeutic challenge. In order to analyse primary VF current prognosis, we have used data from the multicenter Codi IAM register of the Catalan Health Department, becoming the largest published series of patients with STEMI treated with primary angioplasty and presenting VF. The results obtained provide unpublished and relevant knowledge, because for the first time it is detected that primary VF in STEMI survivors have 60% higher 1-year mortality compared to those who do not develop this arrhythmic complication. In addition, this worse prognosis of primary VF patients has been consistent in all subgroups analysis, with special significance in those under 65 years-old. In the third part of this thesis we aim to delve into the knowledge of possible VF predictors, which is the most complex and ambitious goal. Thus, from a dietary point of view, and based on the idea that cardiomyocyte membranes enrichment with polyunsaturated fatty acids can reduce VF vulnerability, a matched case-control study has been performed in patients admitted for STEMI, analyzing circulating polyunsaturated fatty acids in patients’ serum at the time of admission. The results obtained indicate that high linoleic acid levels are associated with a lower primary VF prevalence. Therefore, regular consumption of foods rich in this essential omega-6, such as nuts and seed oils, could protect against malignant arrhythmias triggered by acute ischemia. On the other hand, considering the possibility that a viral infection or systemic inflammation may play a role as VF triggers in the context of an acute myocardial infarction, a pilot study has been performed to assess whether circulating virome and inflammatory proteome are associated with VF development in STEMI patients. Unfortunately, it has not been possible to find any virus nor inflammation biomarker that is clearly associated with an increased risk of primary VF. Thus, new strategies are needed to better identify people at high risk of suffering a sudden arrhythmic death in case of a heart attack.