Universitat Autònoma de Barcelona
Rodrigo Gonzalo de Liria, Carlos
2023-03-27
206 p.
La pielonefritis aguda (PNA) és una infecció molt freqüent a l’edat pediàtrica i durant molts anys s’ha considerat que s’associa a dany renal permanent (DRP) i a possible evolució a hipertensió arterial (HTA) i insuficiència renal. Per aquest motiu s’ha sotmès als nens i nenes que presentaven una PNA a múltiples exploracions complementàries per determinar si patien DRP. Al llarg dels anys s’ha pogut comprovar que la presència de DRP després de una PNA és poc prevalent, i associada a determinats factors de risc, pel que les guies de pràctica clínica han recomanat anar disminuint progressivament tan les exploracions complementàries que es realitzaven a aquets pacients com el seguiment clínic. Així, segons les recomanacions vigents, al nostre centre es va fer un canvi de protocol l’any 2010, i vam passar de realitzar a tots els pacients que havien presentat PNA una gammagrafia renal als 6 mesos de seguiment i a la majoria d’ ells una cistografia, a fer aquestes exploracions només en un petit grup de pacients que presentaven algun factor de risc (alteració de la ecografia prenatal o postinfecció, infeccions múltiples, infecció causada per microorganismes inusuals, tractament incorrecte o evolució desfavorable). Aquest canvi ha suposat una gran disminució de exploracions complementàries (molestes i costoses) i de les visites de seguiment en aquets pacients. Però, és adequat aquest canvi? Donat que les repercussions de les infeccions urinàries poden ser a llarg termini, podem estar segurs de que aquets pacients quan arribin a l’edat adulta no tindran cap afectació significativa? Per tal de corroborar l’adequació de les noves recomanacions, s’ha dut a terme un estudi prospectiu de un grup de pacients sense factors de risc en els que només s’havia realitzat una ecografia renovesical, avaluant als 4 anys de seguiment la funció renal i realitzant nova ecografia per detectar la presència de DRP i s’ha comparat amb els resultats d’afectació renal permanent de la cohort de prèvia al canvi del protocol (2005-2010). La incidència de DRP en la cohort general, que inclou 302 pacients, és del 8,7 %, i en la cohort de pacients de baix risc del període post canvi de protocol (2010-2015), que inclou 95 pacients, és del 8,4 %. Significa això que la selecció de pacients de baix risc que no precisen seguiment no ha estat adequada? Per aquest motiu s’ha avaluat la incidència de DRP en els pacients amb factors de risc de la cohort del 2010-2015. En aqueta cohort de 64 pacients que presentaven algun factor de risc per presentar DRP, la incidència ha estat del 21,9%. A més de la major incidència de DRP, les troballes detectades son més importants que en la cohort de pacients sense factors de risc. D’altre banda, tots els pacients sense factors de risc amb DRP tenen lesions corticals úniques i petites, probablement sense cap repercussió clínica; en canvi, en el grup de pacients amb algun factor de risc, més de la meitat (57,14 % del grup amb factors de risc i un 12,5 % de tota la cohort del 2010-2015) presenten DRP significatiu, amb cicatrius múltiples o disminució de la mida renal. En conseqüència, l’estudi mostra com la reducció d’exploracions complementàries després de una PNA en pacients menors de dos anys recomanada en les actuals guies de pràctica clínica és segura, permet disminuir les molèsties als pacients i les seves famílies i els costos al sistema sanitari, sense deixar de detectar pacients que poden requerir un seguiment a llarg termini per risc de presentar HTA i insuficiència renal com a seqüeles de DRP.
La pielonefritis aguda (PNA) es una infección muy frecuente en la edad pediátrica y durante muchos años se ha considerado que se asocia a daño renal permanente (DRP) y a posible evolución a hipertensión arterial (HTA) e insuficiencia renal. Por este motivo se ha sometido a los niños y niñas que presentaban una PNA a múltiples exploraciones complementarias para determinar si presentaban DRP. A lo largo de los años se ha podido comprobar que la presencia de DRP después de una PNA es poco prevalente, y asociada a determinados factores de riesgo, por lo que las guías de práctica clínica han recomendado disminuir las exploraciones complementarias que se realizaban a estos pacientes y el seguimiento clínico. Así, según las recomendaciones vigentes, en nuestro centro se cambió el protocolo en el año 2010, y se pasó de realizar a todos los pacientes que habían presentado PNA una gammagrafía renal a los 6 meses de seguimiento y a la mayoría de ellos una cistografía, a hacer estas exploraciones solo a los pacientes que presentaban algún factor de riesgo (alteración de la ecografía prenatal o postinfección, infecciones múltiples, infección causada per microorganismos inusuales, tratamiento incorrecto o evolución desfavorable). Este cambio ha supuesto una gran disminución de exploraciones complementarias (molestas y costosas) y de las visitas de seguimiento en estos pacientes. Pero, ¿es adecuado este cambio? Dado que las repercusiones de las infecciones urinarias pueden ser a largo plazo, podemos estar seguros de que estos pacientes cuando lleguen a la edad adulta no tendrán ninguna afectación significativa? Para corroborar la adecuación de las nuevas recomendaciones, se ha realizado un estudio prospectivo de un grupo de pacientes sin factores de riesgo a los que solo se había realizado una ecografía renovesical, evaluando a los 4 años de seguimiento la función renal y realizando nueva ecografía para detectar la presencia de DRP y se ha comparado con los resultados de DRP de la cohorte previa al cambio del protocolo (2005-2010). La incidencia de DRP en la cohorte general, que incluye 302 pacientes, es del 8,7 %, y en la cohorte de pacientes de bajo riesgo del periodo posterior al cambio de protocolo (2010-2015), que incluye 95 pacientes, es del 8,4 %. ¿Significa esto que la selección de pacientes de bajo riesgo que no precisan seguimiento no ha sido adecuada? Por este motivo se ha evaluado la incidencia de DRP en los pacientes con factores de riesgo de la cohorte del 2010-2015. En esta cohorte de 64 pacientes que presentaban algún factor de riesgo para presentar DRP, la incidencia es del 21,9%. Además de la mayor incidencia de DRP, las alteraciones detectadas son más importantes que en la cohorte de pacientes sin factores de riesgo. Por otro lado, todos los pacientes sin factores de riesgos con DRP presentan lesiones corticales únicas y pequeñas, probablemente sin repercusión clínica; en cambio en el grupo de pacientes con algún factor de riesgo, más de la mitad (57,14 % del grupo con factores de riesgo y un 12,5 % de toda la cohorte del 2010-2015) presentan DRP significativo, con cicatrices múltiples o disminución del tamaño renal. En consecuencia, el estudio muestra como la reducción de exploraciones complementarias después de una PNA en pacientes menores de dos años recomendada en las actuales guías de práctica clínica es segura, permite disminuir les molestias a los pacientes y a sus familias, y el coste al sistema sanitario, sin dejar de detectar pacientes que pueden requerir un seguimiento a largo plazo por riesgo de presentar HTA e insuficiencia renal como secuelas del DRP.
Acute pyelonephritis (APN) is a very common infection in the pediatric age that for many years has been considered to be associated with permanent kidney damage (PRD) and possible evolution to hypertension (HTN) as well as renal failure. For this reason, children presenting with APN underwent multiple complementary examinations to determine if they suffered from PRD. Over the years it has been possible to verify that the presence of PRD after an APN is not very prevalent, and associated with certain risk factors, so the clinical practice guidelines have recommended that the complementary examinations carried out in those patients as clinical follow-up. Thus, according to current recommendations, a protocol change was made at our center in 2010, that made us go from performing a renal scintigraphy to all patients who had presented with APN at the 6-month follow-up and to most of them a cystography, to performing these examinations only in a small group of patients who presented some risk factor (alteration of prenatal or post-infection ultrasound, multiple infections, infection caused by unusual microorganisms, incorrect treatment or unfavorable evolution). This change has led to a great decrease in complementary examinations (annoying and expensive) and follow-up visits in these patients. But is this change appropriate? Given that the repercussions of urinary infections can be long-term, can we be sure that when these patients reach adulthood will not have any significant effects? In order to corroborate the adequacy of the new recommendations, a prospective study has been carried out including a group of patients without risk factors in whom only a reno-vesical ultrasound had been performed. After 4 years of follow-up, there was an evaluation of their renal function and a new ultrasound was performed in order to detect the presence of PRD. The permanent renal involvement in this group of patients was then compared with the one found in the cohort prior to the protocol change (2005-2010). The incidence of PRD in the general cohort, which includes 302 patients, is 8.7 %. and in the cohort of low-risk patients from the post-protocol change period (2010-2015), which includes 95 patients, is 8.4 %. Does this mean that the selection of low-risk patients who do not need follow-up was not appropriate? For this reason, the incidence of PRD has been evaluated in patients with risk factors in the 2010-2015 cohort. In that cohort of 64 patients who presented some risk factor for PRD, the incidence was 21.9 %. In addition to the higher incidence of PRD, the findings detected are more important than in the cohort of patients without risk factors. On the other hand, all patients without risk factors with PRD have unique and small cortical lesions, probably without any clinical repercussions. On the other hand, in the group of patients with some risk factor, more than half (57.14 % of the group with risk factors and 12.5 % of the entire 2010-2015 cohort) have significant PRD, with scars multiple or decreased kidney size. Consequently, the study shows how the reduction of complementary examinations after an APN in patients under two years of age recommended in the current clinical practice guidelines is safe, reduces inconvenience to patients and their families, as well as reduces the costs to the healthcare system, without failing to detect patients who may require long-term follow-up due to the risk of HTN and renal failure as sequelae of PRD.
Dany renal; Daño renal; Renal damage; Infants; Niños; Children
00 – Science and knowledge. Research. Culture. Humanities
Ciències de la Salut
ADVERTIMENT. Tots els drets reservats. L'accés als continguts d'aquesta tesi doctoral i la seva utilització ha de respectar els drets de la persona autora. Pot ser utilitzada per a consulta o estudi personal, així com en activitats o materials d'investigació i docència en els termes establerts a l'art. 32 del Text Refós de la Llei de Propietat Intel·lectual (RDL 1/1996). Per altres utilitzacions es requereix l'autorització prèvia i expressa de la persona autora. En qualsevol cas, en la utilització dels seus continguts caldrà indicar de forma clara el nom i cognoms de la persona autora i el títol de la tesi doctoral. No s'autoritza la seva reproducció o altres formes d'explotació efectuades amb finalitats de lucre ni la seva comunicació pública des d'un lloc aliè al servei TDX. Tampoc s'autoritza la presentació del seu contingut en una finestra o marc aliè a TDX (framing). Aquesta reserva de drets afecta tant als continguts de la tesi com als seus resums i índexs.
