Diabetis i Tuberculosi, estudi longitudinal de dues malalties sindèmiques a Ciutat Vella, Barcelona

Abstract

[cat] La Diabetis Mellitus (DM) és una malaltia molt prevalent, afectant al 2021 uns 537 milions de persones al món i responsable d’1.5 milions de morts anuals. Tot i que es preveu que les xifres vagin en augment de forma global, les àrees on s’estima un major increment de casos, són també aquelles parts del món amb major incidència de tuberculosis (TB): Àfrica, Orient Pròxim i Sud Est Asiàtic.

La TB és una malaltia infecciosa que, a dia d’avui, segueix presentant una elevada incidència a escala mundial. S’estima que, al 2021, 10.6 milions de persones van contreure la infecció, i 1.6 milions van morir a causa de la mateixa. A nivell d’Europa, tot i que la TB ja no és una malaltia molt freqüent, existeixen zones d’alta incidència, que solen concentrar-se en els barris socioeconòmicament deprimits de les grans ciutats. Són contextos que reuneixen múltiples factors de risc per a la TB: pobresa, sensellarisme, amuntegament, abús de drogues i/o alcohol, tabaquisme, VIH, desnutrició i immigració des de països d’alta incidència, entre d’altres, sense oblidar la DM, que és un dels principals factors de risc per a la TB.

Els pacients amb DM, a més de presentar major risc de TB, presenten també infeccions tuberculoses més greus, tenen més probabilitats de recaiguda i de TB multiresistent i una major mortalitat, especialment aquells amb un pitjor control metabòlic.

Dins de Barcelona, Ciutat Vella és el districte socioeconòmicament més deprimit, presenta al voltant d’un 50% de població immigrant i registra una incidència de TB que triplica la global de la ciutat. És per això que sorgeix la hipòtesi de la tesi: els pacients amb DM de Ciutat Vella, en un context d’elevada incidència de TB, tindrien més risc de desenvolupar TB.

Objectius Objectiu general: millorar el coneixement de la relació epidemiològica de la sindèmia tuberculosi – diabetis.

Objectius principals -Determinar si les persones amb DM que viuen en un districte amb alta incidència de TB te- nen un excés risc de desenvolupar la malaltia tuberculosa. -Estudiar si el grau de control metabòlic de la DM pot influir en la incidència de la TB entre les persones amb DM que viuen en una zona d’alta incidència de TB.

Objectius específics en un districte amb alta incidència de TB -Conèixer la taxa anual d’incidència de TB entre les persones amb DM. -Analitzar quines altres condicions poden influir en l’increment del risc de desenvolupar una TB. -Determinar quin valor de la hemoglobina glicada s’associa a un major risc de desenvolupar una TB entre les persones amb DM. -Valorar la conveniència de realitzar programes de cribratge de la TB en persones amb DM.

Mètodes Estudi observacional i retrospectiu de cohorts aparellades de la població del districte de Ciutat Vella, basat en històries clíniques d’Atenció Primària i del registre de TB del Programa de Prevenció i Control de la Tuberculosi de l’Agència de Salut Pública de Barcelona. Una cohort inclou els pacients amb DM tipus 1 i 2 ja diagnosticats a l’inici de l’estudi i nous casos detectats durant el període de seguiment (8004 subjectes), emparellada 1:1 per sexe i edat amb l’altra cohort de pacients sense DM. El període d’estudi és des de l’1 de gener de 2007 fins al 31 de desembre de 2016, amb seguiment fins al 31 de desembre de 2018.

S’avalua el risc de desenvolupar TB en els pacients amb DM en comparació amb els pacients sense DM. Utilitzem l’anàlisi del temps fins a l’esdeveniment per tal d’estimar la incidència de TB, i regressió de riscos competitius per conglomerats i models de regressió de Cox condicional per calcular la raó de risc (HR) i els seus intervals de confiança (IC) del 95%. Es van recollir variables epidemiològiques descriptives, i relacionades amb la DM (diagnòstic, control, tractament i complicacions) i amb la TB (formes clíniques, diagnòstic, tractament, resistències).

Resultats principals: La incidència de TB va ser de 69.9/100.000 persones-any de seguiment en els pacients amb DM, i de 40.9/100.000 persones-any de seguiment en els pacients sense DM. El risc de TB era 1.9 cops major en els pacients amb DM (IC 95%: 1.18–3.07). Un cop ajustat per país d’origen, malaltia renal crònica, número de cites mèdiques, índex de massa corporal, alcoholisme i tabaquisme, el risc es va mantenir més elevat en pacients amb DM: 1.66 (IC 95%: 0.99–2.77). L’origen indostànic i l’abús d’alcohol es van comportar com a factors de risc independents per al desenvolupament de TB (HR 3.51 (IC 95% 1.87-6.57) i 2.74 (IC 95% 1.22-6.12), respectivament). D’altra banda, es va analitzar la cohort de pa- cients amb DM, dels quals 48 van desenvolupar una TB activa. Per tal de valorar el paper del control glicèmic, es va estimar el risc de TB entre els pacients amb DM en diferents punts de tall d’hemoglobina glicada (HbA1c): 7.5%, 8% y 9%. El risc de TB augmentava a mesura que augmentava en nivell d’HbA1c, sent els riscos relatius ajustats de 1.80 (IC 95%: 0.60–5.42) per a HbA1c de 7.5%, 2.06 (IC 95%: 0.67–6.32) per a HbA1c de 8% i 2.82 (IC: 95% 0.88– 9.06) per a HbA1c de 9%.

Conclusions Els pacients amb DM presentaven un major risc de desenvolupar TB, en el context d’un districte de Barcelona amb pobres condicions socioeconòmiques, una alta proporció de població immigrant i amb una alta incidència de TB. El risc de TB era també més alt entre els pacients procedents de l’Indostan i entre aquells que presentaven abús d’alcohol. En els pacients amb DM que tenien un mal control glicèmic, s’objectivava més risc de desenvolupar TB, observant-se un clar gradient conforme augmentava la hemoglobina glicada. Cal valorar la implementació de programes de cribratge de la TB en persones amb DM que viuen zones amb una alta incidència de malaltia tuberculosa. És important millorar el control metabòlic dels pacients amb DM per evitar desenvolupar TB o altres complicacions.

[spa] La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad muy prevalente, que en 2021 afectaba unos 537 millones de personas en el mundo y que es responsable de 1,5 millones de muertes anuales. A pesar de que se prevé que las cifras vayan en aumento de forma global, las áreas donde se estima un mayor incremento de los casos son también aquellas partes del mundo con una mayor incidencia de Tuberculosis (TB): África, Oriente Próximo y Sureste Asiático.

La TB es una enfermedad infecciosa que, a día de hoy, sigue presentando una elevada incidencia a escala mundial. Se estima que, al 2021, 10.6 millones de personas contrajeron la infección, y 1.6 millones murieron a causa de la misma. A nivel de Europa, a pesar de que la TB ya no es una enfermedad muy frecuente, existen zonas de alta incidencia, que suelen concentrarse en los barrios socioeconómica- mente deprimidos de las grandes ciudades. Son contextos que reúnen múltiples factores de riesgo para la TB: pobreza, sinhogarismo, hacinamiento, abuso de drogas y/o alcohol, inmigración des de países de alta incidencia, entre otros, sin olvidar la DM, que es uno de los principales factores de riesgo para la TB.

Los pacientes con DM, además de presentar un mayor riesgo de TB, presentan también infecciones tuberculosas más graves, tienen más posibilidades de recaída, de TB multiresistente y una mayor mortalidad, especialmente aquellos con un peor control metabólico. Dentro de Barcelona, el distrito de Ciutat Vella es una de las zonas socioeconómicamente más deprimidas, presenta alrededor de un 50% de población inmigrante i registra una incidencia de TB que triplica la global de la ciudad. Es por eso que surge la hipótesis de la tesis: los pacientes con DM de Ciutat Vella, en un contexto de elevada incidencia de TB, tendrían más riesgo de desarrollar TB. Objetivos: Objetivo general: mejorar el conocimiento de la relación epidemiológica de la sindemia tuberculosis-diabetes.

Objetivos principales -Determinar si las personas con DM que viven en un distrito con alta incidencia de TB tienen un exceso de riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa. -Estudiar si el grado de control metabólico de la DM puede influir en la incidencia de TB entre las personas con DM que viven en una zona de alta incidencia de TB.

Objetivos específicos en un distrito de alta incidencia de TB -Conocer la tasa anual de incidencia de TB entre las personas con DM. -Analizar qué otras condiciones pueden influir en el incremento del riesgo de desarrollar una TB. -Determinar qué valor de hemoglobina glicosilada se asocia a un mayor riesgo de desarrollar TB entre las personas con DM. -Valorar la conveniencia de realizar programas de cribado de TB en personas con DM.

Métodos Estudio observacional y retrospectivo de cohortes apareadas de la población del distrito de Ciutat Vella, basado en historias clínicas de Atención Primaria y del registro de TB del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis de la Agencia de Salud Pública de Barcelona. Una cohorte incluye a los pacientes con DM tipo 1 y 2 ya diagnosticados al inicio del estudio y los nuevos casos detecta- dos durante el período de seguimiento (8004 sujetos), emparejados 1:1 por sexo y edad con la otra cohorte de pacientes sin DM. El período de estudio va desde el 1 de enero de 2007 hasta el 31 de diciembre de 2016, con seguimiento hasta el 31 de diciembre de 2018.

Se evalúa el riesgo de desarrollar TB en los pacientes con DM en comparación con los pacientes sin DM. Utilizamos análisis del tiempo hasta el evento con tal de estimar la incidencia de TB, y regresión de riesgos competitivos por conglomerados y modelos de regresión de Cox condicional para calcular la razón de riesgo (HR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Se recogieron variables epidemiológicas descriptivas, i relacionadas con la DM (diagnóstico, control, tratamiento y complicaciones) y con la TB (formas clínicas, diagnóstico, tratamiento, resistencias).

Resultados principales La incidencia de TB fue de 69.9/100.000 personas-año de seguimiento en los pacientes con DM, y de 40.9/100.000 personas-año de seguimiento en los pacientes sin DM. El riesgo de TB era 1.9 veces mayor en los pacientes con DM (IC 95%: 1.18–3.07). Habiendo ajustado por país de origen, enfermedad renal crónica, número de citas médicas, índice de masa corporal, alcoholismo y tabaquismo, el riesgo se mantuvo más elevado en pacientes con DM: 1.66 (IC 95%: 0.99–2.77). El origen indostaní y el abuso de alcohol se comportaron como factores de riesgo independientes para el desarrollo de TB (HR 3.51 (IC 95% 1.87-6.57) y 2.74 (IC 95% 1.22-6.12), respectivamente). Por otra parte, se analizó la cohorte de pacientes con DM, de los cuales 48 desarrollaron una TB activa. Para valorar el papel del control glucémico, se estimó el riesgo de TB entre los pacientes con DM en diferentes puntos de corte de hemoglobina glicosilada (HbA1c): 7.5%, 8% y 9%. El riesgo de TB aumentaba a medida que aumentaba el nivel de HbA1c, siendo los riesgos relativos ajustados de 1.80 (IC 95%: 0.60–5.42) para

HbA1c de 7.5%, 2.06 (IC 95%: 0.67–6.32) para HbA1c de 8% i 2.82 (IC: 95% 0.88– 9.06) para HbA1c de 9%. Por otra parte, los datos presentados sugieren la conveniencia de realizar programas de cribado de la TB en personas con DM que viven en zonas de alta presencia de enfermedad tuberculosa.

Conclusiones Los pacientes con DM presentaban un mayor riesgo de desarrollar TB, en el contexto de un distrito de Barcelona con pobres condiciones socioeconómicas, una alta proporción de población inmigrante y una elevada incidencia de TB. El riesgo de TB era también mayor entre los pacientes procedentes de Indostán y entre aquellos que presentaban abuso de alcohol. En los pacientes con DM que tenían un mal control glucémico, se objetivaba un mayor riesgo de desarrollar TB, observándose un claro gradiente conforme aumentaba la hemoglobina glicosilada. Por otra parte, los datos presentados sugieren la conveniencia de implementar programas de cribado de la TB en personas con DM que viven en zonas con alta presencia de enfermedad tuberculosa. Es importante mejorar el control metabólico de los pacientes con DM para evitar el desarrollo de TB u otras complicaciones.

[eng] Diabetes Mellitus (DM) is a highly prevalent disease, which in 2021 affected almost 537 million people worldwide and is responsible for 1.5 million deaths annually. Although the numbers are expected to increase globally, the areas where cases are expected to increase the most are also those parts of the world with the highest incidence of Tuberculosis (TB): Africa, the Middle East and Southeast Asia. TB is an infectious disease that continues to have a high incidence worldwide. It is estimated that, as of 2021, 10.6 million people were infected and 1.6 million died from the infection. In Europe, although TB is no longer a very common disease, there are areas with a high incidence, usually concentrated in the socioeconomically depressed neighborhoods of large cities. These are contexts that bring together multiple risk factors for TB: poverty, homelessness, overcrowding, drug and/or alcohol abuse, immigration from high-incidence countries, among others, not to mention DM, which is one of the main risk factors for TB.

Patients with DM, in addition to having a higher risk of TB, also have more severe tuberculosis infections, a greater chance of relapse, multidrug-resistant TB and higher mortality, especially those with poorer metabolic control.

Within Barcelona, the district of Ciutat Vella is one of the most socioeconomically depressed areas, has about 50% of immigrant population and has an incidence of TB that triples the overall incidence of the city. That is why the hypothesis of the thesis arises: patients with DM in Ciutat Vella, in a con- text of high incidence of TB, would have a higher risk of developing TB.

Objectives General objective: to improve knowledge of the epidemiological relationship of tuberculosis-diabetes syndemia.

Main objectives -To determine whether people with DM living in a district with a high incidence of TB have a higher risk of developing TB disease. -To study whether the level of metabolic control of DM can influence the incidence of TB among people with DM living in an area with a high incidence of TB.

Specific objectives in a high TB incidence district -To find out the annual incidence rate of TB among people with DM. -To analyze what other conditions may influence the increased risk of developing TB. -To determine which glycosylated hemoglobin value is associated with an increased risk of developing TB among people with DM. -To assess the convenience of carrying out TB screening programs in people with DM.

Methods Observational and retrospective matched cohort study of the population of the Ciutat Vella district, based on clinical records from Primary Care and from the TB registry of the Tuberculosis Prevention and Control Program of the Public Health Agency of Barcelona. One cohort includes patients with type 1 and 2 DM already diagnosed at baseline and new cases detected during the follow-up period (8004 subjects), matched 1:1 by sex and age with the other cohort of patients without DM. The study period is from January 1, 2007 to December 31, 2016, with follow-up until December 31, 2018.

We assess the risk of developing TB in patients with DM compared to patients without DM. We used time-to-event analysis in order to estimate TB incidence, and clustered competing risks regression and conditional Cox regression models to calculate the hazard ratio (HR) and their 95% confidence intervals (CI). Descriptive epidemiological variables were collected, and related to DM (diagnosis, control, treatment and complications) and to TB (clinical forms, diagnosis, treatment, resistances).

Main results The incidence of TB was 69.9/100,000 person-years of follow-up in patients with DM, and 40.9/100,000 person-years of follow-up in patients without DM. The risk of TB was 1.9 times higher in patients with DM (95% CI: 1.18-3.07). Having adjusted for country of origin, chronic kidney disease, number of medical appointments, body mass index, alcoholism and smoking, the risk remained higher in patients with DM: 1.66 (95% CI: 0.99-2.77). Hindustani origin and alcohol abuse behaved as independent risk factors for the development of TB (HR 3.51 (95% CI 1.87-6.57) and 2.74 (95% CI 1.22-6.12), respectively). On the other hand, the cohort of patients with DM was analyzed, of which 48 developed active TB. To assess the role of glycemic control, the risk of TB among patients with DM was estimated at different glycosylated hemoglobin (HbA1c) cut-off points: 7.5%, 8% and 9%. The risk of TB increased with increasing glycosylated hemoglobin level, the adjusted relative risks being 1.80 (95% CI: 0.60- 5.42) for HbA1c of 7.5%, 2.06 (95% CI: 0.67-6.32) for HbA1c of 8% i 2.82 (95% CI: 0.88- 9.06) for HbA1c of 9%.