Utilitat del Cell Index i del lactat al líquid cefalorraquidi en el diagnòstic i maneig terapèutic de les ventriculitis relacionades amb drenatge ventricular extern

Abstract

El drenatge ventricular extern (DVE) és un dispositiu invasiu àmpliament utilitzat a la patologia neurocrítica. La ventriculitis associada a aquest dispositiu és una de les seves complicacions i el diagnòstic és un repte clínic degut a que no existeix definició consensuada. La simptomatologia sovint queda emmascarada tant per la pròpia patologia que motiva la col·locació del DVE, com per l’ús de sedants i antipirètics, a més, la bioquímica del líquid cefalorraquidi (LCR) és difícil d’interpretar ja que sovint està contaminat de sang i els paràmetres clàssics de sèpsia a sang perifèrica (SP) no han demostrat tenir rellevància perquè es tracta, generalment, d’una infecció localitzada. La sang intraventricular pot provocar també inflamació estèril de l’LCR amb augment de la pleocitosi, proteinorràquia i disminució de glucosa. El Gold Standard per al diagnòstic de ventriculitis segueix sent el cultiu de l’LCR sempre que s’acompanyi de sospita clínica o de bioquímica d’LCR compatible però, sovint, el resultat pot ser negatiu pel freqüent ús d’antibioticoteràpia en els pacients crítics, a més es triguen varis dies per obtenir el resultat (des de 48h fins a 10 dies) i, en cas de ser positiu, no diferència entre colonització i infecció. Recentment a la literatura s’ha descrit el Cell Index (ràtio entre leucòcits i eritròcits entre LCR i SP) com a eina diagnòstica. La hipòtesi d’aquesta tesi doctoral és determinar si tant el Cell Index com el lactatLCR poden tenir utilitat clínica en el diagnòstic d’aquesta patologia. Per demostrar aquesta hipòtesi s’ha dissenyat un estudi observacional retrospectiu on s’han analitzat mostres d’LCR i sang perifèrica en pacients amb contaminació ventricular. Aquesta població s’ha classificat prenent com a base la presència de ventriculitis. Per identificar els factors de risc relacionats de forma independent en el diagnòstic de ventriculitis relacionada amb DVE s’ha realitzat una anàlisi multivariada amb els paràmetres clínics i analítics que han sigut significatius a l’anàlisi bivariada. A més, la població amb ventriculitis s’ha diferenciat en dos grups segons la presència d’un cultiu d’LCR negatiu o positiu i, en aquest últim cas, s’ha diferenciat en funció de si el cultiu d’LCR és positiu per gèrmens Gram-positius o Gram-negatius. També s’ha analitzat el Cell Index en els pacients amb mostra en el moment de col·locació del DVE i en els que no presenten contaminació ventricular a les proves d’imatge. Resultats. S’han identificat com a factors de risc per al diagnòstic de ventriculitis el Cell Index > o igual a 5, la ràtio glucosa LCR/SP < o igual a 0,4 i un temps de permanència del DVE > o igual a 7 dies. Indiferentment del resultat del cultiu de l’LCR en la població amb ventriculitis s’han trobat diferències amb el Cell Index respecte al grup control. I tot i que el Cell Index en la població amb ventriculitis per gèrmens Gram-negatius és significativament més alt que per gèrmens Gram-positius hi ha diferències significatives independentment del germen respecte a la població sense ventriculitis.

El drenaje ventricular externo (DVE) es un dispositivo invasivo ampliamente utilizado en la patología neurocrítica. La ventriculitis asociada a este dispositivo es una de sus complicaciones y el diagnóstico es un reto clínico debido a que no existe definición consensuada. La sintomatología a menudo queda enmascarada tanto por la propia patología que motiva la colocación del DVE, como por el uso de sedantes y antipiréticos; además, la bioquímica del líquido cefalorraquídeo (LCR) es difícil de interpretar ya que a menudo está contaminado de sangre y los parámetros clásicos de sepsis a sangre periférica (SP) no han demostrado tener relevancia porque se trata, generalmente, de una infección localizada. La sangre intraventricular puede provocar también inflamación estéril de la LCR con aumento de la pleocitosis, proteinoraquia y disminución de glucosa. El Gold Standard para el diagnóstico de ventriculitis sigue siendo el cultivo de la LCR siempre que se acompañe de sospecha clínica o de bioquímica de LCR compatible pero, a menudo, el resultado puede ser negativo por el frecuente uso de antibioticoterapia en los pacientes críticos , además se tardan varios días para obtener el resultado (desde 48h hasta 10 días) y, en caso de ser positivo, no diferencia entre colonización e infección. Recientemente en la literatura se ha descrito el Cell Index (ratio entre leucocitos y eritrocitos entre LCR y SP) como herramienta diagnóstica. La hipótesis de esta tesis doctoral es determinar si tanto el Cell Index como el lactatoLCR pueden tener utilidad clínica en el diagnóstico de esta patología. Para demostrar esta hipótesis se ha diseñado un estudio observacional retrospectivo en el que se han analizado muestras de LCR y sangre periférica en pacientes con contaminación ventricular. Esta población se ha clasificado tomando como base la presencia de ventriculitis. Para identificar los factores de riesgo relacionados de forma independiente en el diagnóstico de ventriculitis relacionada con DVE se ha realizado un análisis multivariado con los parámetros clínicos y analíticos que han sido significativos en el análisis bivariado. Además, la población con ventriculitis se ha diferenciado en dos grupos según la presencia de un cultivo de LCR negativo o positivo y, en este último caso, se ha diferenciado en función de si el cultivo de LCR es positivo por gérmenes Gram-positivos o Gram-negativos. También se ha analizado el Cell Index en los pacientes con muestra en el momento de colocación del DVE y en los que no presentan contaminación ventricular en las pruebas de imagen. Resultados. Se han identificado como factores de riesgo para el diagnóstico de ventriculitis el Cell Index > ó igual a 5, el ratio glucosa LCR/SP < ó igual a 0,4 y un tiempo de permanencia del DVE > ó igual a 7 días. Indiferentemente del resultado del cultivo del LCR en la población con ventriculitis se han encontrado diferencias con el Cell Index respecto al grupo control. Y aunque el Cell Index en la población con ventriculitis por gérmenes Gram-negativos es significativamente más alto que por gérmenes Gram-positivos existen diferencias significativas independientemente del germen respecto a la población sin ventriculitis.

External ventricular drainage (EVD) is an invasive device widely used in neurocritical pathology. Ventriculitis associated with this device is one of its complications and the diagnosis is a clinical challenge because there is no agreed definition. The symptoms are often masked both by the pathology itself that motivates the EVD placement, and by the use of sedatives and antipyretics. In addition, the biochemistry of the cerebrospinal fluid (CSF) is difficult to interpret since it is often contaminated with blood and the classic parameters of peripheral blood (PB) sepsis have not been shown to be relevant since it is generally a localized infection. Intraventricular blood can also cause sterile CSF inflammation with increased pleocytosis, protein deficiency, and decreased glucose. The Gold Standard for the diagnosis of ventriculitis continues to be CSF culture as long as it is accompanied by clinical suspicion or compatible CSF biochemistry, but the result can often be negative due to the frequent use of antibiotic therapy in critically ill patients, it also takes several days to obtain the result (from 48h to 10 days) and in case of being positive, it does not differentiate between colonization and infection. The Cell Index (ratio between leukocytes and erythrocytes between CSF and PB) has recently been described in the literature as a diagnostic tool. The hypothesis of this doctoral thesis is to determine if both the Cell Index and the LCR lactate can have clinical utility in the diagnosis of this pathology. To demonstrate this hypothesis, a retrospective observational study has been designed in which CSF and PB samples have been analyzed in patients with ventricular contamination. This population has been classified based on the presence of ventriculitis. In order to identify the risk factors independently related to the diagnosis of EVD-related ventriculitis, a multivariate analysis was performed with the clinical and analytical parameters that were significant in the bivariate analysis. In addition, the population with ventriculitis has been differentiated into two groups according to the presence of a negative or positive CSF culture, and in the latter case; it has been differentiated based on whether the CSF culture is positive for Gram-positive or Gram-negative bacteria. The Cell Index has also been analyzed in patients who had analyzed samples at the time of EVD placement and in those who do not present ventricular contamination in the imaging tests. Results. Cell Index > or equal to 5, CSF/PB glucose ratio < or equal to 0.4, and EVD duration > or equal to 7 days have been identified as risk factors for the diagnosis of ventriculitis. Regardless of the result of the CSF culture in the population with ventriculitis, differences have been found with the Cell Index compared to the control group. And although the Cell Index in the population with ventriculitis due to Gram-negative bacteria is significantly higher than those due to Gram-positive bacteria, there are significant differences regardless of the germ with respect to the population without ventriculitis.