Aspectos técnicos de la ecoendoscopia y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Abstract

Introducció: El diagnòstic i tractament de la patologia biliopancreàtica ha presentat un avenç molt important gràcies al desenvolupament de tècniques com la CPRE i la seva combinació cada cop més freqüent amb l’USE. Malgrat ser tècniques en desenvolupament continu, especialment l’USE, encara són molts els dubtes que calen respondre respecte a la pràctica d’aquestes tècniques, principalment pel que fa a la seva eficàcia i seguretat. Per a la valoració de la seguretat d’aquestes tècniques són necessàries una definició i classificació dels esdeveniments adversos amb una unificació dels criteris específics pels procediments endoscòpics. Dos dels aspectes tècnics a definir són les tècniques que calen realitzar en casos de canulació biliar complicada o de canulació fallada durant la CPRE i l’eficàcia de l’ús de profilaxi antibiòtica per l’USE PAAF de lesions quístiques pancreàtiques.

Objectius: Avaluar els aspectes tècnics de l’USE i la CPRE on no existeix una clara evidència. En primer lloc, mitjançant l’avaluació de la realització d’un segon intent de canulació biliar posterior a una tècnica de pretall amb una fallada de la canulació biliar. En segon lloc, avaluar la utilitat de la profilaxi antibiòtica per l’USE PAAF de lesions quístiques pancreàtiques.

Mètodes: Es van dissenyar dos estudis independents. El primer, un estudi retrospectiu, on es van incloure tots els pacients de dos centres terciaris amb una CPRE inicial, en els quals s’havia fallat la canulació d’una papil·la nativa malgrat realitzar una tècnica de pretall. L’eficàcia es va avaluar mitjançant la taxa de canulació a la segona CPRE i la seguretat pels esdeveniments adversos observats. El segon, un estudio multicèntric, aleatoritzat, de no inferioritat, per comparar la prevalença de les infeccions en pacients sotmesos a una USE PAAF de lesions quístiques pancreàtiques sota profilaxi antibiòtica amb ciprofloxací vs placebo.

Resultats: al primer estudi es van incloure un total de 112 pacients amb fallada de la canulació posterior a una tècnica de pretall. A 72 d’ells es va realitzar una segona CPRE (64,3%) en una mitjana de temps de 7 dies (RIQ 5-11), aconseguint la canulació en 54 casos (75%). Realitzar la segona CPRE abans de 4 dies es va associar a la fallada per la canulació (44,4% vs 79,4% després de 4 dies p = 0,026). Un total de 13 pacients (11,8%) van presentar esdeveniments adversos posterior a la CPRE inicial i 3 pacients (4,2%) posterior a la segona. Al segon estudi es van incloure 226 pacients (112 pacients al grup antibiòtic i 114 al grup placebo), dels que 205 van completar la medicació de l’estudi (90,7%). Només es va observar un esdeveniment advers infecciós (0,44%) en un pacient del grup placebo (0,87%). La prevenció de les infeccions no van ser inferiors al grup control amb una diferència entre proporcions de 0,87% (0,84% a 2,59% IC 95%).

Conclusions: realitzar una segona CPRE posterior a una fallada de la canulació biliar havent-se realitzat tècniques de pretall és una estratègia segura i eficaç si es realitza com a mínim 4 dies desprès de la CPRE inicial. El risc d’infecció posterior a una USE PAAF de lesions quístiques pancreàtiques és baix, sense observar diferències respecte la seva incidència amb l’ús de la profilaxi antibiòtica amb ciprofloxací.

Introducción: El diagnóstico y tratamiento de la patología biliopancreática ha presentado un avance muy importante gracias al desarrollo de técnicas como la CPRE y su combinación cada vez más frecuente con la USE. A pesar de ser técnicas en continuo desarrollo, en especial la USE, aún son muchas las dudas por responder en cuanto a la práctica de estas técnicas, principalmente sobre su eficacia y su seguridad. Para la valoración de la seguridad de ésta técnicas es necesaria una definición y clasificación de los eventos adversos con unificación de criterios específicos para los procedimientos endoscópicos. Dos de los aspectos técnicos por definir son las técnicas a realizar en casos de canulación biliar complicada o fallos de canulación durante la CPRE y la eficacia del uso de profilaxis antibiótica para la USE PAAF de lesiones quísticas pancreáticas.

Objetivos: Evaluar aspectos técnicos del USE y la CPRE en los que no existe evidencia clara. En primer lugar, mediante la evaluación de la realización de un segundo intento de canulación biliar posterior a una técnica de precorte con fallo para la canulación biliar. En segundo lugar, evaluar la utilidad de la profilaxis antibiótica para la USE PAAF de lesiones quísticas pancreáticas.

Métodos: Se diseñaron dos estudios independientes. El primero un estudio retrospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes de dos centros terciarios con una CPRE inicial, en los que se había fallado la canulación de una papila nativa a pesar de realizar una técnica de precorte. La eficacia se evaluó por la tasa de canulación en la segunda CPRE y la seguridad por los eventos adversos observados. El segundo, un estudio multicéntrico, aleatorizado, de no inferioridad para comparar la prevalencia de infección en pacientes sometidos a una USE PAAF de lesiones quísticas pancreáticas bajo profilaxis antibiótica con ciprofloxacino vs placebo.

Resultados: en el primer estudio se incluyeron un total de 112 pacientes con fallo en la canulación posterior a técnica de precorte. A 72 de ellos se les realizó una segunda CPRE (64,3%) en una mediana de tiempo de 7 días (RIQ 5-11), alcanzando la canulación en 54 casos (75%). Realizar la segunda CPRE antes de 4 días se asoció a fallo para la canulación (44,4% vs 79,4% después de 4 días p = 0,026). Un total de 13 pacientes (11,8%) presentó eventos adversos posterior a la CPRE inicial y 3 pacientes (4,2%) posterior a la segunda. En el segundo estudio se incluyeron 226 pacientes (112 pacientes grupo antibiótico y 114 en el grupo placebo), de los que 205 completaron la medicación del estudio (90,7%). Sólo se observó un evento adverso infeccioso (0,44%) en un paciente del grupo placebo (0,87%). La prevención de infección no fue inferior en el grupo control con una diferencia entre proporciones de 0,87% (0,84% a 2,59% IC 95%).

Conclusiones: realizar una segunda CPRE posterior a un fallo de canulación biliar habiéndose realizado técnicas de precorte es una estrategia segura y eficaz si se realizar al menos 4 días posterior a la CPRE inicial. El riesgo de infección posterior a una USE PAAF de lesiones quísticas pancreáticas es bajo, sin observar diferencias en cuanto su incidencia con el uso de profilaxis antibiótica con Ciprofloxacino

Background and aims: diagnostic and treatment of biliopancreatic diseases are progressively improving due to the development of ERCP and EUS and the increasingly frequent combination of both techniques. Despite being rapidly growing techniques, specially EUS, there are still lots of unanswered technical questions. Mainly these technical aspects are about their efficacy and safety. It is mandatory to determine a proper and consensual definition and classification of the adverse events in order to evaluate those safety issues. Two of the most important technical aspects needed to be defined are the biliary cannulation failure management during ERCP and antibiotic prophylaxis efficacy for EUS FNA of pancreatic cystic lesions. First, we evaluated the efficacy, safety, and factors related to a second ERCP after failed cannulation using a precut sphincterotomy. Secondly, we investigate whether the EUS-FNA of pancreatic cystic lesions without antimicrobial prophylaxis is associated with an increased risk of infection compared with the same procedure without prophylaxis.

Patients and methods: we designed two independent studies. The first study is a retrospective review of all patients who underwent an ERCP with native papilla at two tertiary institutions with failed canulation after a precut technique. Efficacy was based on the cannulation rate of the second ERCP, and safety was assessed in terms of adverse events. In the second study we performed a multicenter, randomized, non inferiority trial to compare prophylaxis with ciprofloxacin vs placebo in patients with a pancreatic cyst requiring EUS-FNA. Patients were followed for 21 days. The primary outcome was FNA- related infection.

Results: The first study included 112 patients with failed cannulation after precut. Among them a second ERCP was performed in 72 (64.3%). Median time between procedures was 7 days (IQR 5–11). Biliary cannulation was achieved in 54 cases (75%). The only factor associated with cannulation failure was an ERCP within 4 days after the initial precut (cannulation success 44.4 vs. 79.4% after 4 days, p = 0.026). After the first ERCP thirteen of 112 patients (11.8%) presented an adverse event. After the second ERCP, three of 72 patients (4.2%) presented adverse events. The second study included 226 patients (antibiotic group n= 112 and placebo group n=114). Among those, 205 completed the trial medication (90.7%). There was only case of suspected FNA-related infection (0.44%) in a patient in the placebo group (0.87%). Prevention of infection was not inferior in the control group; the difference between proportions was 0.87% (95% confidence interval, –0.84% to 2.59%).

CONCLUSIONS: A second ERCP after failure of initial biliary cannulation with precut technique appears to be safe and effective. A second ERCP should be delayed at least 4 days if feasible. In a randomized trial of patients undergoing EUS-FNA for pancreatic cyst evaluation, we found the risk of infection to be low. The incidence of infections was not significantly different with or without antibiotic prophylaxis using ciprofloxacin