A socio-legal analysis of health outcomes, disparities and determinants among migrant and native women in Spain

Abstract

Aquest estudi té com a objectiu determinar l’impacte de dues lleis sobre la salut a Espanya: el RDL 16/2012, que va vincular més l’atenció sanitària als drets de la seguretat social i va inhabilitar als immigrants del dret, prèviament garantit, a l’accés universal a l’atenció sanitària; i la Llei Orgànica 2/2010, que permet la interrupció voluntària de l’embaràs, a demanda, fins a les 14 setmanes de gestació. Hem començat analitzant les obligacions d’Espanya en el marc de la llei internacional dels drets humans pel que fa al dret a la salut. Trobem que el RDL 16/2012 fou una mesura regressiva, contrària a la realització progressiva del dret a la salut contemplat per la llei internacional. A continuació, hem estudiat l’impacte de la llei en quatre indicadors de salut: salut auto-percebuda, salut mental, cribratge cervical i mamografia. Trobem que la llei no sempre està associada a pitjors resultats. Després de l’entrada en vigor de la llei, només observem pitjors resultats, estadísticament significatius, en la salut auto-percebuda de les dones Espanyoles i del Nord Global, en la salut mental de les dones del Nord Global i en les mamografies de les dones Africanes. Aquestes últimes són les que presenten pitjor salut, ja que tenen més tendència a declarar pitjors resultats en tots els indicadors, excepte el de salut mental, després de l’aplicació de la llei. Tot seguit hem estudiat si la Llei Orgànica 2/2010 ha donat lloc a més avortaments, que és un debat recurrent quan s’implementen lleis liberals sobre l’avortament. Hem observat que aquest tipus d’avaluacions són més acurades si s’estudia cada nacionalitat separadament. Tot i que la reforma de la llei coincideix amb diverses fluctuacions de les taxes d’avortament, com ara un pic l’any 2011 (un any després de la implementació), no hem trobat impactes estadísticament significatius en les taxes d’avortament del conjunt de la població . En canvi, estudiant els resultats per nacionalitat, observem que la llei ha tingut un impacte significatiu en les dones d’Àsia/Oceania. Malgrat això, amb les taxes d’avortament en descens entre les dones d’aquesta regió del món, caldrà veure si l’impacte de la llei perdurarà a més llarg termini. És important destacar que, després de l’aplicació de la llei, les tendències en les taxes d’avortament, encara que no són significatives, són decreixents entre les dones africanes i les d’Europa de l’Est i creixents entre les de l’UE-Oest i el Nord Global.. Aquestes diferències poden ser degudes al major nombre d’obstacles en l’accés a l’avortament que han de superar les dones d’aquestes dues nacionalitats que, al seu torn, estaria relacionat amb un nivell socioeconòmic més baix. Per acabar, donat que els nostres resultats relacionen els nivells d’avortament amb factors socials, i donat que la Llei Orgànica 2/2010 liberalitza els avortaments voluntaris, hem estudiat quins factors sociodemogràfics afecten la probabilitat d’un avortament voluntari, i si aquests varien segons la nacionalitat o amb el pas del temps. En general, hem trobat que els factors associats a un avortament voluntari són els mateixos entre les diverses nacionalitats i que aquests factors no canvien necessàriament amb el temps, però és la magnitud dels efectes la que tendeix a canviar. En general, ser jove (menys de 35 anys), tenir un nivell educatiu inferior i utilitzar mètodes anticonceptius està associat amb una probabilitat més elevada de tenir un avortament voluntari. Finalment, trobem un descens generalitzat de les taxes d’avortament, en gran part atribuïble als immigrants i a una probabilitat més baixa de tenir un avortament voluntari després de 2011. Això suggereix que no és d’esperar que lleis liberals d’avortament tendeixin a incrementar el nombre d’avortaments, però encara és necessària més recerca.

Este estudio tiene como objetivo determinar el impacto de dos leyes sobre la salud en España: el RDL16/2012, que vinculó más la atención sanitaria a los derechos de la seguridad social e inhabilitó a los inmigrantes el derecho, previamente garantizado, al acceso universal a la atención sanitaria; y la Ley Orgánica 2/2010, que permitía la interrupción voluntaria del embarazo, a la demanda, hasta las 14 semanas de gestación. Hemos empezado analizando las obligaciones de España bajo la ley internacional de los derechos humanos referente al derecho a la salud. Encontramos que el RDL 16/2012 fue una medida regresiva, contraria a la realización progresiva del derecho a la salud contemplado por la ley internacional. A continuación, hemos estudiado el impacto de la ley en cuatro indicadores de salud: salud auto-percibida, salud mental, cribado cervical y mamografía. Encontramos que la ley no siempre está asociada a peores resultados. Después de la entrada en vigor de la ley, sólo hemos encontrado peores resultados, estadísticamente significativos, para la salud auto-percibida de las mujeres Españolas y del Norte Global, la salud mental de las mujeres del Norte Global y las mamografías de las mujeres Africanas. Éstas últimas son las que presentan peor salud, ya que tienen más tendencia a declarar peores resultados en todos los indicadores, excepto en salud mental, tras la aplicación de la ley. A continuación, hemos estudiado si la Ley Orgánica 2/2010 ha dado lugar a más abortos, que es un debate recurrente cuando se implementan leyes liberales sobre el aborto. Observamos que este tipo de evaluaciones son más precisas si se estudia cada nacionalidad separadamente. A pesar de que la reforma de la ley coincide con distintas fluctuaciones en las tasas de aborto, como el pico en el año 2011 (un año después de la implementación), no hemos encontrado impactos estadísticamente significativos sobre las tasas de aborto del conjunto de la población. En cambio, estudiando los resultados por nacionalidad, la ley ha tenido un impacto significativo en las mujeres de Asia/Oceanía. A pesar de ello, con las tasas de aborto en descenso entre las mujeres de esta región, habrá que ver si el impacto de la ley perdurará a más largo plazo. Es importante destacar que, tras la aplicación de la ley, las tendencias en las tasas de aborto son decrecientes entre las mujeres Africanas y de Europa del Este pero crecientes entre las del Norte Global. Estas diferencias pueden ser debidas a los mayores obstáculos en el acceso al aborto que deben superar las mujeres de estas dos nacionalidades que, a su vez, estarían relacionados con un nivel socio-económico inferior. Para acabar, debido a que nuestros resultados relacionan los niveles de aborto con factores sociales, y dado que la Ley Orgánica 2/2010 liberaliza los abortos voluntarios, hemos estudiado qué factores socio-economicos afectan la probabilidad de aborto voluntario, y si éstos varían según la nacionalidad o en el tiempo. En general, encontramos que los factores asociados a un aborto voluntario entre las distintas nacionalidades son los mismos y que estos factores no cambian necesariamente con el tiempo, pero es la magnitud de los efectos la que tiende a cambiar. En general, ser joven (menos de 35 años), con un nivel educativo inferior y utilizar métodos anticonceptivos está asociado con una mayor probabilidad de aborto voluntario. Finalmente, observamos un descenso generalizado de las tasas de aborto, en gran parte atribuible a los inmigrantes y a la menor probabilidad de tener un aborto voluntario después de 2011. Esto sugiere que no cabe esperar que leyes liberales sobre el aborto tiendan a incrementar el número de abortos, aunque es necesaria más investigación al respecto.

In this study, we set out to determine the impact of two major laws on health outcomes in Spain, namely: RDL16/2012 which tied health care more to social security entitlements and disentitled a number of migrants from previously guaranteed right to universal access to health care; and Organic Law 2/2010, which allowed for the voluntary interruption of pregnancy, generally up to fourteen weeks of pregnancy. We commenced with an analysis of Spain’s obligations under international human rights law, regarding the right to health. We found that RDL 16/2012 was a regressive measure, which runs counter to the progressive realization of the right to health contemplated by international law. Accordingly, the law was a breach of Spain’s obligations under international law. We then assessed the impact of the law on four health outcomes, namely: self-rated health, mental health, cervical screening, and mammogram screening. We found that not in all cases was the law associated with poorer outcomes. Statistically significant poorer outcomes in the post-law period were only observed with respect to self-rated health among women from Spain and the Global North, mental health among women from the Global North and mammogram screening among African women. It is African women however who appeared to fare the worst overall, having a greater proportion of its population reporting worse outcomes in the post-law period with respect to all but one outcome variable, namely mental health. We then assessed whether Organic Law 2/2010 which is a more progressive law, would lead to substantially greater abortions, which is a debate which usually arises whenever more liberal abortion laws are put in place. We found that this type of assessment is best done at disaggregated nationality level. While we found that the law reform coincided with different movements in abortion rates, such as an overall spike in 2011, one year after its implementation, we did not find any statistically significant impact on abortion rates in the overall population. However, when nationality was contemplated, in at least one case, that is, among women from Asia/Oceania, the law was found to have a significant impact. However, with abortion rates already trending down among these women, it remains to be seen whether the impact will continue over the long term. Importantly, although no significant association was observed, we found that in the post-law period, African and Eastern European women had strong downward trends in their abortion rates, while EU-West and Global North women had upwards trends. We suggest that these differences are likely due to greater barriers in access to abortions experienced by African and Eastern European women, which is linked to their overall lower socio-economic status. Finally, given that our earlier findings implicate social factors in affecting abortion numbers, and given that Organic Law 2/2010 liberalized elective abortions, we assessed what social factors affect the likelihood of an elective abortion, and whether they differ based on nationality and or change over time. Generally, we found that the same factors affect the odds of an elective abortion across different nationalities and that these factors do not necessarily vary with time, but it is the magnitude of the effect which tends to differ. Generally being younger (less than 35 years), less educated, a user of contraceptives is associated with greater odds of an elective abortion. Finally, we found an overall decrease in abortion rates mostly attributable to migrants and a lower likelihood, post-2011, of an elective abortion. These findings suggest that liberal abortion laws are not expected to increase abortion numbers, likely due to improvements in contraceptives and family planning measures, but further research is required in this regard.