Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria durante el empleo de dispositivos de asistencia cardiorrespiratoria Etiología, incidencia, factores predisponenentes y morbi-mortalidad

Abstract

L’ús de l’ECMO per a suport circulatori i/o respiratori ha augmentat els darrers anys. Aquest procediment és complex i no està exempt de complicacions, entre elles, les infeccions nosocomials (IN) relacionades amb es seu ús (INRECMO): les que tenen lloc a partir de les 48 hores de l’inici de l’assistència extracorpòria i fins 48 hores després de la seva retirada. HIPÒTESI Les taxes d’INRECMO en els pacients amb ECMO a l’UCI de l’hospital Universitari i Politècnic la Fe de València han disminuït al llarg dels anys (2009-2019) amb l’aplicació d’estratègies per controlar-les (projectes Zero) i amb l´experiència de l´equip que les aplica. RESULTATS S’hi van incloure 245 pacients. Es va fer servir teràpia ECMO V-A en 171 ocasions (69,8%), ECMO V-V en 70 (28,6%) i assistència ventricular en 4 (1,63%). El 33% dels pacients van ser traslladats des d’altres hospitals per l’equip ECMO mòbil La durada de la teràpia extracorpòria ha anat augmentant al llarg dels anys: la mitjana de temps d’assistència ha passat dels 4 dies (1-6) el 2009 als 9 (4-14) el 2019. S’han diagnosticat 101 episodis d’IN adquirides durant l’estada a l’UCI (20 episodis per 1000 dies d’estada), 71 relacionats amb dispositius invasius (IRDI) (14 episodis per 1000 dies d’estada). Del total de les infeccions adquirides a l´UCI, 72 es van relacionar amb la teràpia ECMO (INRECMO) (23,8 episodis per 1000 dies d’ECMO), de les quals 51 van ser IRDI (16,9 episodis per 1000 dies d’ECMO). Les taxes de NAVM, BP i IU-SU per mil dies del dispositiu invasiu de risc en els pacients durant la teràpia ECMO van ser 3‰, 8,7‰ i 2‰ respectivament. Les taxes d’INRECMO associades a l’ús de dispositius invasius han disminuït al llarg dels anys d’estudi (des de 34,5‰ el 2009 fins a 20,6‰ el 2019). Excepte a les BP, la resta de taxes de les IRDI estan dins dels estàndards de qualitat de la Societat Espanyola de Medicina Intensiva, Crítica i Unitats Coronàries (SEMICYUC). El 78% dels IN i el 81% dels INRECMO van ser causats per bacteris, sent els més freqüents els Gram negatius (Klebsiella pneumoniae i Pseudomonas aeruginosa). Els fongs causaren el 21% de les IN i el 18% de les INRECMO, amb predomini de Candida (C auris). El 37,6% dels pacients havien estat colonitzats per, almenys, un microorganisme multiresistent (MMR). La colonització més freqüent va ser la rectal. El 33% de les INRECMO van ser precedides per la colonització pel MMR causant de la infecció. Es van relacionar amb l’aparició d’INRECMO la dilatació ventricular esquerra (i la descàrrega amb cànula apical, VAD o baló de contrapulsació intraaòrtica), les hemorràgies greus, la transfusió d’hematies i plaquetes, la nutrició parenteral i l´ús del catèter venós jugular. Es van relacionar independentment amb l’aparició d’INREMO la colonització prèvia per MMR (OR: 34,2; IC95%: 4,03 – 290; p=0,001) i la durada de la teràpia ECMO (OR: 1 ,1;IC95%: 1,03 – 1,17; p=0,001). La mortalitat hospitalària va ser del 51,8%, sense que la presència d’una o més INRECMO s’associés significativament amb la mortalitat. CONCLUSIONS 1. L´aplicació d´estratègies per al control de la infecció i l´experiència de l´equip que les aplica es relacionen amb la disminució de les taxes d´INRECMO al llarg dels anys. 2. Les taxes de NAVM i IU-SU relacionades amb la teràpia ECMO estan dins del rang recomanat pels estàndards de qualitat a les UCI espanyoles. 3. Els principals causants d’INRECMO són els bacteris, fonamentalment els bacteris Gram negatius. 4. La colonització prèvia per MMR i la durada de la teràpia ECMO es relacionen de manera independent al desenvolupament d’INRECMO. 5. Les INRECMO no augmenten de manera significativa la mortalitat durant la teràpia extracorpòria ni durant l’estada a l’UCI o a l’hospital.

El empleo del ECMO ha ido aumentando en los últimos años. Este procedimiento es complejo y tiene complicaciones, entre ellas, las infecciones nosocomiales (IN) relacionadas con su uso (INRECMO): las que tienen lugar a partir de las 48 horas del inicio de la asistencia extracorpórea y hasta 48 horas después de su retirada. HIPÓTESIS Las tasas de INRECMO en la UCI del hospital Universitari i Politècnic la Fe (València) han disminuido a lo largo de los años (2009-2019) con la aplicación de estrategias para su control (proyectos Zero) y con la experiencia del equipo que las aplica. RESULTADOS Se incluyó a 245 pacientes. Se empleó ECMO V-A en 171 ocasiones (69,8%), ECMO V-V en 70 (28,6%) y asistencia ventricular en 4 (1,63%). El 33% de los pacientes fueron trasladados por el equipo ECMO móvil. La duración de la terapia extracorpórea ha aumentado a lo largo de los años: la mediana de tiempo de asistencia ha pasado de 4 días (1-6) en 2009 a 9 (4-14) en 2019. Se han diagnosticado 101 IN adquiridas durante la estancia en UCI (20 episodios por 1000 días de estancia), 71 de ellas relacionadas con dispositivos invasivos (IRDI) (14 episodios por 1000 días de estancia). Del total de las infecciones adquiridas en UCI, 72 fueron INRECMO (23,8 episodios por 1000 días de ECMO), siendo 51 IRDI (16,9 episodios por 1000 días de ECMO). Las tasas de NAVM, BP e IU-SU por mil días del dispositivo invasivo de riesgo durante la terapia ECMO fueron 3‰, 8,7‰ y 2‰ respectivamente. Las tasas de INRECMO asociadas al uso de dispositivos invasivos han disminuido a lo largo de los años (desde 34,5‰ en 2009 a 20,6‰ en 2019). Excepto en las BP, el resto de tasas de las IRDI están dentro de los estándares de calidad de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). El 78% de las IN y el 81% de las INRECMO fueron causadas por bacterias, siendo las más frecuentes las Gram negativas (Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa). Los hongos causaron el 21% de las IN y el 18% de las INRECMO, predominando Candida (C auris). El 37,6% de los pacientes habían sido colonizados por, al menos, un microorganismo multirresistente (MMR). La colonización más frecuente fue la rectal. El 33% de las INRECMO fueron precedidas por la colonización por el MMR causante de la infección. Se relacionaron con la aparición de INRECMO la dilatación ventricular izquierda (y su descarga con cánula apical, VAD o balón de contrapulsación intraaórtico), las hemorragias graves, las transfusiones de hematíes y plaquetas, la nutrición parenteral y el catéter venoso yugular. Se relacionaron de forma independiente con las INRECMO la colonización previa por MMR (OR: 34,2; IC95%: 4,03 – 290; p=0,001) y la duración de la terapia ECMO (OR: 1,1; IC95%: 1,03 – 1,17; p=0,001). La mortalidad hospitalaria fue del 51,8%, sin que la presencia de una o más INRECMO se asociara de forma significativa con la mortalidad.

CONCLUSIONES 1. La aplicación de estrategias para el control de la infección y la experiencia del equipo que las aplica se relacionan con la disminución de las tasas de INRECMO a lo largo de los años. 2. Las tasas de NAVM e IU-SU relacionadas con la terapia ECMO están dentro de los estándares de calidad en las UCI españolas. 3. Las principales causantes de INRECMO son las bacterias, fundamentalmente las Gram negativas. 4. La colonización previa por MMR y la duración de la terapia ECMO se relacionan de forma independiente con el desarrollo de INRECMO. 5. Las INRECMO no aumentan significativamente la mortalidad durante la terapia extracorpórea ni durante la estancia en UCI o en el hospital.

The use of the ECMO for circulatory and/or respiratory support has been increasing in the recent years. This procedure is complex and is not exempt from complications, including the development of nosocomial infections (IN) related to the use of the ECMO therapy (INRECMO): those that occur 48 hours after the start of the extracorporeal assistance and up to 48 hours after its withdrawal. HYPOTHESIS The rates of INRECMO in patients treated with ECMO in the ICU of the Hospital Universitari i Politècnic la Fe (València) have decreased throughout the years 2009 to 2019 due to the application of strategies for its control (Zero projects) and the experience of the team that applies them. RESULTS A total of 245 patients were included. ECMO V-A therapy was used on 171 occasions (69.8%), ECMO V-V therapy on 70 (28.6%), and ventricular assistance device on 4 occasions (1.63%). 33% of the patients were transferred from other hospitals by the mobile ECMO team after device implantation. The duration of extracorporeal therapy has been increasing over the years: the median attendance time has gone from 4 days (1-6) in 2009 to 9 (4-14) in 2019. During the ICU stay, 101 episodes of IN were diagnosed (20 episodes per 1,000 days of stay), 71 of them related to invasive devices (IRDI) (14 episodes per 1,000 days of stay). Of the total ICU-acquired infections, 72 were related to ECMO therapy (INRECMO) (23.8 episodes per 1,000 ECMO days), of which 51 were IRDI (16.9 episodes per 1,000 ECMO days). The VAP, PB, and UTI-US rates per thousand days of the invasive risk device in patients during ECMO therapy were 3‰, 8.7‰, and 2‰ respectively. The INRECMO rates associated with the use of invasive devices have decreased over the years of study (from 34.5‰ to 20.6‰). With the exception of PB, the rest of the IRDI rates are within the quality standards of the Spanish Society of Intensive and Critical Medicine and Coronary Units (SEMICYUC). 78% of the IN and 81% of the INRECMO were caused by bacteria, the most frequent being Gram-negative bacteria (Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa). Fungi caused 21% of IN and 18% of INRECMO, with a predominance of Candida (C auris). Before infection, 37.6% of the patients had been colonized by at least one multi-resistant microorganism (MMR). The rectum was the most frequent colonization site. 33% of the INRECMO were preceded by the same MMR that finally caused the infection. The variables that were related to the appearance of INRECMO were left ventricular dilatation (and it´s discharge with apical cannula, VAD, or intra-aortic balloon pump), severe bleeding, need for red blood cell and platelet transfusion, parenteral nutrition and the use of jugular venous catheter. The variables that were independently related to the appearance of INREMO were previous MMR colonization (OR: 34.2; 95% IC: 4.03-290; p=0,001) and ECMO therapy duration (OR: 1.1; 95% IC: 1.03 – 1.17; p=0,001). Hospital mortality was 51.8%, without the presence of one or more INRECMO being significantly associated with mortality. CONCLUSIONS 1. Application of infection control strategies and the experience of the team that applies them are related to the decrease in INRECMO rates over the years. 2. The VAP and UTI-US rates are within the quality standards of the Spanish Society of Intensive and Critical Medicine and Coronary Units. 3. INRECMO were mainly caused by bacteria, with Gram-negative being the most frequent. 4. Previous colonization by MMR and the duration of ECMO therapy are independently related to the development of INRECMO. 5. The INRECMO´s development does not significantly increase the mortality during extracorporeal therapy, nor during the ICU or the hospital stay.