Composició macromolecular de la llet materna, influència de factors materns, gestacionals i neonatals i impacte en el creixement del nounat prematur

Abstract

[cat] El fracàs del creixement postnatal és un dels problemes més freqüents dels nadons prematurs. S'estima que al voltant del 50% del creixement depèn del suport nutricional que reben. El contingut de macronutrients de la llet humana és característic però variable. Aquesta variabilitat depèn del temps de lactància i de factors tant materns com neonatals, i pot tenir un paper determinant en el creixement i la salut dels nadons prematurs. La nostra hipòtesi és que certs factors materns i neonatals s'associen a canvis en la composició de macronutrients de la llet materna després d'un part prematur, i aquests canvis poden afectar el creixement i la salut del nounat. Els objectius del nostre estudi són: descriure la concentració de macronutrients i energia de la llet materna dels nadons molt prematurs durant les primeres vuit setmanes de vida i analitzar si el temps, certes característiques maternes, gestacionals i neonatals s'associaven a canvis en el seu estudi composició; descriure la ingesta enteral proteica i energètica de la nostra cohort, avaluant si s'adhereix a les recomanacions oficials i si hi ha associacions amb el creixement. Per això, vam dissenyar un estudi prospectiu de cohorts entre el gener del 2018 i el gener del 2020. Es van reclutar de forma consecutiva mares i els seus nadons molt prematurs d'edat gestacional igual o inferior a 32 setmanes i es van determinar les concentracions de macronutrients de la llet materna a la setmana 1, 2, 4 i 8 mitjançant l'analitzador de llet materna MIRIS. Avaluem 625 mostres (de 117 mares i 130 nadons molt prematurs). Les concentracions mitjana van ser: proteïna 1,3 ± 0,3 g/dl, carbohidrats 7,3 ± 0,6 g/dl, greix 3,7 ± 1,0 g/dl i energia 296,0 ± 41,0 kJ /dl (70,7 ± 9,8 kcal/dl). La variabilitat intra/interindividu era elevada. L'edat gestacional va correlacionar negativament amb la proteïna (rho: -0.307, p<0.001) i l'energia (r: -0.193, p=0.003). L'edat materna avançada, l'edat gestacional i la restricció del creixement intrauterí es van associar de manera independent amb el contingut de proteïna de la llet durant els primers 28 dies (R2 ajustat: 0,113, p=0,002). El creixement de la cohort va ser d'acord amb allò descrit en la literatura. Els pacients afectes de retard del creixement intrauterí van presentar un comportament diferent de la resta de la cohort. Després d'ajustar pels factors de confusió que poden influir en el creixement o en l'alimentació per via enteral, aquesta darrera només s'associava de manera independent amb menys rellevància amb l'evolució del pes al 28 dies i amb més força amb evolució del perímetre cranial a les 36 setmanes postmenstrual.

Tot i les diferències composicionals descrites en aquesta tesi, no sembla que puguem elaborar unes directrius predictores de contingut macronutricional de la llet materna més enllà dels canvis temporals. El nostre estudi recolza la necessitat d'anàlisi de la composició de la llet humana a la pràctica clínica, que podria focalitzar-se en els nadons prematurs amb un creixement postnatal deficient o en mares amb factors associats a la producció de llet amb menor densitat nutricional. Segons els nostres resultats, el creixement està afectat tant per factors nutricionals com per factors no nutricionals com l'edat gestacional, el diagnòstic previ de retard de creixement intrauterí i les malalties relacionades amb la prematuritat. Pel que fa als factors nutricionals, l'aportació energètica sembla adequada en la majoria de casos, però sembla necessari millorar l'aportació proteica, que seria la que tindria més relació amb l'evolució somatomètrica, fet que dependria en gran mesura d'optimitzar les estratègies de fortificació.

[spa] El fracaso del crecimiento postnatal es uno de los problemas más frecuentes de los recién nacidos prematuros. Se estima que alrededor del 50% de su crecimiento depende del soporte nutricional que reciben. El contenido de macronutrientes de la leche humana es característico pero variable. Esta variabilidad depende del tiempo de lactancia y de factores tanto maternos como neonatales, y puede desempeñar un papel determinante en el crecimiento y la salud de los recién nacidos prematuros. Nuestra hipótesis es que ciertos factores maternos y neonatales se asocian a cambios en la composición de macronutrientes de la leche materna después de un parto prematuro, y estos cambios pueden afectar al crecimiento y la salud del recién nacido. Los objetivos de nuestro estudio son: describir la concentración de macronutrientes y energía de la leche materna de los recién nacidos muy prematuros durante las primeras ocho semanas de vida y analizar si el tiempo, ciertas características maternas, gestacionales y neonatales se asociaban a cambios en su composición; describir la ingesta enteral proteica y energética de nuestra cohorte, evaluando si se adhiere a las recomendaciones oficiales y si existen asociaciones con el crecimiento. Para ello, diseñamos un estudio prospectivo de cohortes entre enero de 2018 y enero de 2020. Se reclutaron de forma consecutiva madres y sus recién nacidos muy prematuros de edad gestacional igual o inferior a 32 semanas y se determinaron las concentraciones de macronutrientes de la leche materna en la semana 1, 2, 4 y 8 mediante el analizador de leche materna MIRIS. Evaluamos 625 muestras (de 117 madres y 130 recién nacidos muy prematuros). Las concentraciones promedio fueron: proteína 1,3 ± 0,3 g/dl, carbohidratos 7,3 ± 0,6 g/dl, grasa 3,7 ± 1,0 g/dl y energía 296,0 ± 41,0 kJ/dl (70,7 ± 9,8 kcal/dl). La variabilidad intra/interindividuo era elevada. La edad gestacional correlacionó negativamente con la proteína (rho: -0.307, p<0.001) y la energía (r: -0.193, p=0.003). La edad materna avanzada, la edad gestacional y la restricción del crecimiento intrauterino se asociaron de forma independiente con el contenido de proteína de la leche durante los primeros 28 días (R2 ajustado: 0,113, p=0,002). El crecimiento de la cohorte fue acorde con lo descrito en la literatura. Los pacientes afectos de retraso del crecimiento intrauterino presentaron un comportamiento diferente al resto de la cohorte. Después de ajustar por los factores de confusión que pueden influir en el crecimiento o en la alimentación por vía enteral, esta última sólo se asociaba de forma independiente con menor relevancia con la evolución del peso al 28 días y con mayor fuerza con evolución del perímetro craneal a las 36 semanas de edad postmenstrual. Pese a las diferencias composicionales descritas en esta tesis, no parece que podamos elaborar unas directrices predictoras de contenido macronutricional de la leche materna más allá de los cambios temporales. Nuestro estudio apoya la necesidad de análisis de la composición de la leche humana en la práctica clínica, que podría focalizarse en los recién nacidos prematuros con un crecimiento postnatal deficiente o en madres con factores asociados a la producción de leche con menor densidad nutricional. Según nuestros resultados, el crecimiento se ve afectado tanto por factores nutricionales como por factores no nutricionales como la edad gestacional, el diagnóstico previo de retraso de crecimiento intrauterino y las enfermedades relacionadas con la prematuridad. Respecto a los factores nutricionales, el aporte energético parece adecuado en la mayoría de casos, pero parece necesario mejorar el aporte proteico, que seria el que mayor relacion tendria con la evolución somatometrica, hecho que dependería en gran medida de optimizar las estrategias de fortificación.