Tomogammagrafia de perfusió miocàrdica d'estrès farmacològic en l'estudi no invasiu de malaltia coronària crònica estable. Avaluació del rendiment diagnòstic i pronòstic a l'actualitat

Abstract

La cardiopatia isquèmica és la primera causa de mort a nivell mundial i és causa freqüent d'hospitalitzacions, invalidesa i pèrdua de qualitat de vida. Els importants avenços obtinguts en els darrers anys tant en el diagnòstic com en el tractament i prevenció de la malaltia coronària han aconseguit reduir mortalitat però han incrementat morbiditat i costos. L'SPECT d'estrès farmacològic és una prova diagnòstica no invasiva utilitzada tant en el diagnòstic com en l'avaluació pronòstica de la malaltia coronària crònica. La seva utilitat ha estat demostrada en múltiples estudis des de la seva implementació a finals dels anys 80. Els canvis produïts en l'assistència sanitària en els últims anys amb major utilització de proves invasives, introducció d'altres tècniques de diagnòstic no invasiu com el TAC i la RMC i el major grau d'exigència de pacients i famílies en quant a diagnòstic i tractament han desplaçat el seu ús cap a un tipus de pacient diferent de l'estudiat en el estudis clàssics de l'SPECT. El pacient actual és un pacient de major edat, amb més antecedents de cardiopatia i revascularització, més comorbiditats i sovint més fragilitat i dependència. L'objectiu de l'estudi és avaluar si l'SPECT continua sent una eina útil en el diagnòstic i estratificació pronòstica en aquest grup de pacients de característiques clíniques diferents. Les dades de l'estudi, obtingudes a partir de l'anàlisi retrospectiva de 1.214 pacients estudiats amb SPECT d'estrès farmacològic, confirmen la persistència del seu valor pronòstic en aquest grup de pacients d'elevat risc cardiovascular i abundant comorbiditat. Les dues variables que s'associen directament amb la mortalitat en el seguiment són la identificació d'isquèmia de grau moderat o sever i la presència disfunció sistòlica, definida com una fracció d'ejecció per gated-SPECT inferior al 50%. Es corrobora la menor mortalitat a l'any dels pacients amb estudi de perfusió normal, l'increment de mortalitat cardíaca dels pacients amb patró de necrosi a l'SPECT i el major risc dels pacients estudiats amb dobutamina. Els pacients amb isquèmia lleu no tenen major mortalitat que els pacients sense isquèmia. No s'identifica una relació directa entre el resultat de l'SPECT i el de la coronariografia invasiva ni una clara relació de la revascularització amb el pronòstic. L'anàlisi d'aquesta relació es troba, però, limitada pel baix nombre de pacients estudiats de forma invasiva. Els pacients amb isquèmia moderada o severa que no són estudiats amb coronariografia són els de major risc amb mortalitat superior al 50% en el seguiment. Els motius per la no realització de coronariografia en aquests pacients inclouen des d'una bona resposta a tractament mèdic a l'existència de comorbiditats o negativa del pacient. Finalment, les dones són majoria a l'estudi amb major edat, però menys antecedents de cardiopatia i menor incidència de resultats d'alt risc a l'SPECT, que es tradueix en menor mortalitat a l'any. No s'observen diferències en el percentatge de coronariografies realitzades ni de mortalitat en el seguiment entre gèneres.

La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte a nivel mundial y es una causa frecuente de hospitalizaciones, discapacidad y pérdida de calidad de vida. Los avances significativos en el diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad coronaria en los últimos años han logrado reducir la mortalidad, pero se ha incrementado la morbilidad y los costes. El SPECT de estrés farmacológico es una prueba diagnóstica no invasiva utilizada tanto en el diagnóstico como en la evaluación pronóstica de la enfermedad coronaria crónica. Su utilidad ha sido demostrada en múltiples estudios desde su introducción a finales de los años 80. Los cambios en la atención médica en los últimos años, con una mayor utilización de pruebas invasivas, la introducción de otras técnicas de diagnóstico no invasivas como el TAC y la RMC, y las mayores expectativas de los pacientes y sus familias en cuanto al diagnóstico y tratamiento, han llevado a su uso en un tipo de paciente diferente al estudiado en los estudios clásicos de SPECT. El paciente actual es de mayor edad, con más antecedentes de cardiopatía y revascularización, más comorbilidades y a menudo mayor fragilidad y dependencia. El objetivo del estudio es evaluar si el SPECT sigue siendo una herramienta útil en el diagnóstico y estratificación pronóstica en este grupo de pacientes con características clínicas diferentes. Los datos del estudio, obtenidos a partir del análisis retrospectivo de 1,214 pacientes estudiados con SPECT de estrés farmacológico, confirman la persistencia de su valor pronóstico en este grupo de pacientes con alto riesgo cardiovascular y abundantes comorbilidades. Las dos variables que se asocian directamente con la mortalidad en el seguimiento son la identificación de isquemia de grado moderado o severo y la presencia de disfunción sistólica, definida como una fracción de eyección por gated-SPECT inferior al 50%. Se confirma una menor mortalidad anual en los pacientes con un estudio de perfusión normal, un aumento en la mortalidad cardíaca en los pacientes con un patrón de necrosis en el SPECT y un mayor riesgo en los pacientes estudiados con dobutamina. Los pacientes con isquemia leve no tienen una mayor mortalidad que los pacientes sin isquemia. No se identifica una relación directa entre el resultado del SPECT y el de la coronariografía invasiva, ni una clara relación entre la revascularización y el pronóstico. Sin embargo, el análisis de esta relación se ve limitado por el bajo número de pacientes estudiados de forma invasiva. Los pacientes con isquemia moderada o severa que no son estudiados con coronariografía son los que tienen un mayor riesgo con una mortalidad superior al 50% en el seguimiento. Los motivos para no realizar la coronariografía en estos pacientes van desde una buena respuesta al tratamiento médico hasta la presencia de comorbilidades o la negativa del paciente. Finalmente, las mujeres son mayoría en el estudio con mayor edad, pero menos antecedentes de cardiopatía y una menor incidencia de resultados de alto riesgo en el SPECT, lo que se traduce en una menor mortalidad anual. No se observan diferencias en el porcentaje de coronariografías realizadas ni en la mortalidad en el seguimiento entre géneros.

Ischemic heart disease is the leading cause of death worldwide and is a frequent cause of hospitalizations, disability and loss of quality of life. Significant advances made in recent years in diagnosis, treatment and prevention of coronary artery disease have managed to reduce mortality but have increased morbidity and costs. Pharmacological stress SPECT is a non-invasive diagnostic test used in both the diagnosis and prognostic evaluation of chronic coronary artery disease. Its utility has been demonstrated in multiple studies since its implementation in the late 1980s. Changes that have occurred in healthcare in recent years, with increased use of invasive tests, the introduction of other non-invasive diagnostic techniques such as CT scans and MRI, and the higher level of demand from patients and families regarding diagnosis and treatment, have shifted their use towards a different type of patient than those studied in classical SPECT studies. The current patient is older, with more frequent history of heart disease and revascularization, more comorbidities, and often more frailty and dependence. The aim of the study is to evaluate whether SPECT remains a useful tool in the diagnosis and prognostic stratification of this group of patients with different clinical characteristics. The study data, obtained from the retrospective analysis of 1,214 patients studied with pharmacological stress SPECT, confirms the persistence of its prognostic value in this group of high cardiovascular risk patients with significant comorbidity. The two variables directly associated with mortality during follow-up are the identification of moderate or severe ischemia and the presence of systolic dysfunction, defined as an ejection fraction by gated-SPECT lower than 50%.The study also confirms the lower one-year mortality of patients with normal perfusion studies, the increase in cardiac mortality among patients with a pattern of necrosis in SPECT and the higher risk of patients studied with dobutamine. There are no significant differences in mortality rates in patients with mild ischemia compared to patients without ischemia. There is no direct relationship identified between the result of SPECT and invasive coronary angiography, or a clear relationship between revascularization and prognosis. The analysis of this relationship is limited by the low number of patients studied invasively. Patients with moderate or severe ischemia who are not studied with coronary angiography are identified as the highest risk group with mortality exceeding 50% during follow-up. Reasons for not performing coronary angiography in these patients range from a good response to medical treatment to the existence of comorbidities or patient refusal. Finally, women are the majority in the study, with a higher age but less history of heart disease and a lower incidence of high-risk SPECT results, resulting in lower one-year mortality. No differences are observed in the percentage of coronary angiograms performed or mortality during follow-up between genders.