Manejo integrado en un centro de atención y seguimiento para el cribado y tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis C en pacientes con trastorno por uso de sustancias

Abstract

El maneig del virus de l'hepatitis C (VHC) ha experimentat grans canvis en els últims anys, permetent un fàcil diagnòstic i tractament de la infecció. Tot i així, l'atenció del VHC segueix sent un desafiament en pacients amb trastorn per ús de substàncies (TUS) i en pacients amb interaccions farmacològiques. Aquesta tesis té com a objectiu avaluar la utilitat d'implementar un programa per al cribatge, diagnòstic i tractament de la infecció per VHC per facilitar l'accés al sistema sanitari de tots els pacients amb TUS que van assistir a un Centre d'Atenció i Seguiment (CAS). A més, es va voler analitzar les característiques dels pacients amb TUS en relació amb el VHC i abordar una de les poques contraindicacions pel tractament del VHC que encara existeixen: les interaccions farmacològiques. El treball principal d'aquesta tesis doctoral va ser un estudi prospectiu de cohorts clíniques que va utilitzar un model col·laboratiu i multidisciplinar per oferir atenció de la infecció per VHC a persones amb TUS que acudien a un CAS. Es van comparar les característiques dels participants, la prevalença del VHC, el percentatge d'individus que van iniciar tractament i la seva adherència segons les característiques de consum i la presència de patologia dual. Entre novembre 2018 i juny 2019 van acudir 528 individus al CAS i 401 (76%) van acceptar ser cribats. En total, 112 (28%) eren anti-VHC positius i 42 (10%) tenien ARN VHC detectable, però només 20 d'aquests últims van iniciar tractament contra el VHC. La desocupació, el baix nivell educatiu i el consum de cocaïna van impactar negativament en l'inici del tractament. Es van trobar 253 (63%) pacients amb patologia dual i no hi va haver diferències en la prevalença ni el tractament de la infecció per VHC entre aquests pacients i els que únicament tenien TUS. Als 18 mesos, només 242 (60%) dels 401 pacients prèviament testats seguien vinculats al centre i 176 (72%) van acceptar ser cribats de nou. Es van detectar únicament 2 (1.1%) infeccions noves. El segon treball d'aquesta tesis, un estudi restrospectiu i col·laboratiu entre l'hospital Vall d'Hebrón i l'hospital Marqués de Valdecilla, va tenir com a objectiu avaluar les interaccions farmacològiques entre els antivirals d'acció directa (AAD) i els fàrmacs antiepilèptics que son àmpliament utilitzats en població psiquiàtrica però, a la vegada, els que més contraindicacions presenten per al tractament amb AAD. Es van trobar i descriure cinc pacients amb infecció crònica per VHC que rebien medicació antiepilèptica i van ser tractats amb AAD. Tots els pacients van assolir resposta a final de tractament i a les 12 setmanes. No es van evidenciar efectes adversos ni es va requerir modificar la dosis. En conclusió, a pesar d'un model d'atenció descentralitzat, un alt nombre de persones amb TUS no accepten ser cribats pel VHC. La prevalença del VHC i la incidència de noves infeccions son elevades en aquesta població i l'assistència als centres d'addiccions es baixa, amb una tassa d'abandonament del 40%. La dificultat pel cribatge i l'accés al sistema sanitari i el tractament del VHC així com les interaccions medicamentoses son els principals obstacles per l'eliminació del VHC en la població amb TUS. Abordar aquestes barreres es crucial per aconseguir els objectius de la OMS per l'eliminació del VHC.

El manejo del virus de la hepatitis C (VHC) ha experimentado grandes cambios en los últimos años, permitiendo un fácil diagnóstico y tratamiento de la infección. A pesar de ello, la atención del VHC sigue siendo un desafío en pacientes con trastorno por uso de sustancias (TUS) y en pacientes con interacciones farmacológicas. Esta tesis tiene como objetivo evaluar la utilidad de implementar un programa para el cribado, diagnóstico y tratamiento de la infección por VHC para facilitar el acceso al sistema sanitario de todos los pacientes con TUS que asistieron a un Centro de Atención y Seguimiento (CAS). Además, se quiso analizar las características de los pacientes con TUS en relación con el VHC y abordar una de las pocas contraindicaciones para el tratamiento del VHC que aún existen: las interacciones farmacológicas. El trabajo principal de esta tesis doctoral fue un estudio prospectivo de cohortes clínicas que utilizó un modelo colaborativo y multidisciplinar para ofrecer atención de la infección por VHC a personas con TUS que asistían a un CAS. Se compararon las características de los participantes, la prevalencia de VHC, el porcentaje de sujetos que inició tratamiento y la adherencia al mismo según las características de consumo y la presencia de patología dual. Entre noviembre 2018 y junio 2019 asistieron 528 sujetos al CAS y 401 (76%) aceptaron cribado. En total, 112 (28 %) eran anti-VHC positivos y 42 (10 %) tenían ARN VHC detectable, pero solo 20 de éstos últimos iniciaron tratamiento contra el VHC. El desempleo, el bajo nivel educativo y el consumo de cocaína impactaron negativamente en el inicio del tratamiento. Se encontraron 253 (63%) pacientes con patología dual y no hubo diferencias en la prevalencia ni tratamiento de la infección por VHC entre éstos y los pacientes con sólo TUS. A los 18 meses, solo 242 (60%) de los 401 pacientes previamente testeados seguían vinculados al centro y 176 (72%) aceptaron ser cribados de nuevos. Se detectaron únicamente 2 (1.1%) infecciones nuevas. El segundo trabajo de esta tesis, estudio retrospectivo y colaborativo entre el hospital Vall d'Hebrón y el hospital Marqués de Valdecilla, tuvo como objetivo evaluar las interacciones farmacológicas entre los antivirales de acción directa (AAD) y los fármacos antiepilépticos que son ampliamente usados en población psiquiátrica pero, a su vez, los que hasta la fecha más contraindicaciones presentan para el tratamiento con AAD. Se encontraron y describieron cinco pacientes con infección crónica por VHC que recibían medicación antiepiléptica y fueron tratados con AAD. Todos los pacientes alcanzaron respuesta a final de tratamiento así como a las 12 semanas. No se reportaron efectos adversos ni necesidad de modificación de dosis. En conclusión, a pesar de un modelo de atención descentralizado, un alto número de personas con TUS no aceptan el cribado del VHC. La prevalencia del VHC y la incidencia de nuevas infecciones son altas en esta población y la asistencia a los centros de adicciones es baja, con una tasa de abandono del 40%. La dificultad de cribado y acceso al sistema sanitario y al tratamiento del VHC así como las interacciones medicamentosas son los principales obstáculos para la eliminación del VHC en la población con TUS. Abordar estas barreras es crucial para lograr los objetivos de la OMS para la eliminación del VHC.

Hepatitis C virus (HCV) management has undergone great changes in recent years, allowing easy diagnosis and treatment of the infection. Despite this, HCV care remains a challenge in patients with substance use disorder (SUD) and in patients with drug-drug interactions. This thesis aimed to evaluate the usefulness of implementing a program for the screening, diagnosis and treatment of HCV infection to facilitate linkage to care in all patients with SUD attending a dedicated addiction and dual diagnosis centre (ADDC). It also aimed to analyze the characteristics of SUD patients in relation to HCV, and to address one of the few contraindications to HCV treatment that still exist: drug-drug interactions. The main work of this doctoral thesis was a prospective clinical cohort study using a collaborative, multidisciplinary model to offer HCV care to individuals with SUD attending a dedicated hospital clinic. The characteristics of the participants, prevalence of HCV infection, percentage who started therapy and adherence to treatment were compared according to the patients' consumption characteristics and presence of dual diagnosis. 528 individuals attended the center (November 2018-June2019) and 401 (76%) accepted screening. In total, 112 (28%) were anti-HCV-positive and 42 (10%) had detectable HCV RNA, but only 20 of the latter started HCV therapy. Unemployment, low educational level and cocaine consumption negatively impacted the start of treatment. Among the 253 (63%) patients with a dual diagnosis, there were no differences in HCV infection prevalence or treatment versus patients with SUD alone. After 18 months, only 242 (60%) of the 401 previously tested were still linked to the center and 176 (72%) agreed to be screened diagnosing only 2 (1.1%) new infections. The second work in this thesis, a retrospective and collaborative study between Vall d'Hebrón hospital and Marqués de Valdecilla hospital, aimed to evaluate the drug-drug interactions between the direct-acting antivirals (DDAs) and antiseizure medication which are widely used in the psychiatric population, but in turn, to date, those that most contraindicate DDA treatment. Five patients with chronic HCV infection receiving antiseizure medication and treated with DDAs were found and described. All patients achieved an endof-treatment response and at week 12. No adverse events or required dose modifications were reported. In conclusion, despite a decentralized model of care, a high number of individuals with SUD do not accept HCV screening. The HCV prevalence and incidence of new infection is high in this population and the attendance to addiction centers low, with a 40% dropout rate. The difficulty of screening and access to the health system and treatment for HCV as well as drug interactions are the main obstacles to the elimination of HCV in the population with SUD. Addressing these barriers is crucial to achieve the WHO targets for HCV elimination.