Neumonia nosocomial en el paciente no-ventilado: impacto de una estrategia de intervención

Abstract

Les infeccions respiratòries representen el 20% de les infeccions nosocomials. La majoria dels estudis sobre la pneumònia nosocomial (NN) s'han realitzat en pacients ingressats a les unitats de cures intensives (UCI), i són escassos els estudis de pneumònia fora de l'UCI, que representen els dos terços d'aquestes infeccions. Les estratègies basades en l'aplicació conjunta de diferents mesures d'eficàcia demostrada han permès reduir la incidència d'altres infeccions nosocomials com la bacterièmia i la NN en el malalt ventilat (programa Pneumònia Zero). Per tant, amb aquest projecte ens hem plantejat determinar l'impacte d'una estratègia preventiva de la NN fora de l'UCI en la incidència d'aquesta entitat clínica i en la millora del compliment de les mesures preventives per part del personal sanitari. L'estudi s'ha fet en 3 etapes de desenvolupament. A la primera fase s'ha realitzat un estudi d'incidència multicèntric de la pneumònia nosocomial al pacient no ventilat (NNPNV) a 4 hospitals de l'àrea de Barcelona. Al final de la primera fase de l'estudi, s'ha seleccionat el servei amb més incidència de NNPNV de l'HUGTiP i s'ha començat un estudi pilot d'intervenció en aquest servei (Servei de Medicina Interna/4a planta d'hospitalització), per implementar l'aplicació de un paquet de mesures preventives per a la NNPNV (rentat de mans, elevació del capçal del llit à 30º-45º durant l'alimentació, reducció de la sedació, adequació de la dieta per a disfàgia, higiene oral, adequació de l'aigua en dispositius mèdics, prevenció de la hipoventilació). A la tercera etapa de desenvolupament s'ha realitzat un estudi d'incidència de la NNPNV post-intervenció a l'HUGTiP. A la planta de Medicina Interna de l'HUGTiP durant tota la durada de l'estudi s'han fet talls d'observació seriats per analitzar l'evolució del compliment de les mesures preventives. En el període d'estudi pre-intervenció s'han detectat 128 casos de NNPNV als 4 centres inclosos a l'estudi. La incidència acumulada global va ser de 1,8 casos/1.000 altes hospitalàries. En aquesta fase a l'HUGTiP es van detectar 45 casos de NNPNV, amb una incidència acumulada de 2,3 casos x1.000 altes. El 73,3% dels casos es van detectar a serveis mèdics i la major incidència es va observar al Servei de Medicina Interna (n=13 casos) amb una incidència acumulada de 9,23 casos x1.000 altes. A l'HUGTiP després de la intervenció, es van detectar 18 casos de NNPNV amb una incidència acumulada de 0,68 casos x1.000 altes. El 83% dels casos es van objectivar en serveis mèdics, i el 33% (6 casos) al Servei de Medicina Interna (incidència acumulada de 3,82 casos x1.000 altes). Comparant els resultats dels talls de compliment pre i postintervenció s'ha observat un increment dràstic del compliment en la majoria de les mesures preventives.

Las infecciones respiratorias representan el 20% de las infecciones nosocomiales. La mayoría de los estudios sobre la neumonía nosocomial (NN) se han realizado en pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI), siendo escasos los estudios de neumonía fuera de la UCI, que representan los dos tercios de estas infecciones. Las estrategias basadas en la aplicación conjunta de distintas medidas de eficacia demostrada han permitido reducir la incidencia de otras infecciones nosocomiales como la bacteriemia y la NN en el enfermo ventilado (programa Neumonía Zero). Por tanto, con este proyecto nos hemos planteado determinar el impacto de una estrategia preventiva de la NN fuera de la UCI en la incidencia de esta entidad clínica y en la mejoría del cumplimiento de las medidas preventivas por parte del personal sanitario. El estudio se ha llevado a cabo en 3 etapas de desarrollo. En la primera fase se ha realizado un estudio de incidencia multicéntrico de la neumonía nosocomial en el paciente no ventilado (NNPNV) en 4 hospitales del área de Barcelona. Al final de la primera fase del estudio, se ha seleccionado el servicio con mayor incidencia de NNPNV del HUGTiP y se ha empezado un estudio piloto de intervención en este servicio (Servicio de Medicina Interna/4ª planta de hospitalización), para implementar la aplicación de un paquete de medidas preventivas para la NNPNV (lavado de manos, elevación del cabecero de la cama à 30º-45º durante la alimentación, reducción de la sedación, adecuación de la dieta para disfagia, higiene oral, adecuación del agua en dispositivos médicos, prevención de la hipoventilación). En la tercera etapa de desarrollo se ha realizado un estudio de incidencia de la NNPNV post-intervención en el HUGTiP. En planta de Medicina Interna del HUGTiP durante toda la durada del estudio se han realizado cortes de observación seriados para analizar la evolución del cumplimento de las medidas preventivas. En el periodo de estudio pre-intervención se han detectado 128 casos de NNPNV en los 4 centros incluidos en el estudio. La incidencia acumulada global fue de 1,8 casos/1.000 altas hospitalarias. En esta fase en el HUGTiP se detectaron 45 casos de NNPNV, con una incidencia acumulada de 2,3 casos x1.000 altas. El 73,3% de los casos se detectaron en 7 servicios médicos y la mayor incidencia se observó en el Servicio de Medicina Interna (n=13 casos) con una incidencia acumulada de 9,23 casos x1.000 altas. En el HUGTiP después de la intervención, se detectaron 18 casos de NNPNV con una incidencia acumulada de 0,68 casos x1.000 altas. El 83% de los casos se objetivaron en servicios médicos, y el 33% (6 casos) en el Servicio de Medicina Interna (incidencia acumulada de 3,82 casos x1.000 altas). Comparando los resultados de los cortes de cumplimiento pre y post-intervención se ha observado un drástico incremento del cumplimiento en la mayoría de las medidas preventivas.

Respiratory infections represent 20% of nosocomial infections. Most studies on nosocomial pneumonia (NP) have been conducted in patients admitted to intensive care units (ICUs), with few studies on pneumonia outside the ICU, which account for two thirds of these infections. Strategies based on the application of different preventive measures have reduced the incidence of other nosocomial infections such as bacteraemia and NP in ventilated patients (Zero Pneumonia programme). Therefore, the aim of this project is to determine the impact of a preventive strategy to reduce the incidence of NP outside the ICU and to improve preventive measures compliance by health workers. The study has been carried out in 3 stages of development. In the first phase, a multicenter incidence study of nosocomial pneumonia in no ventilated patients (HAP-NVP) was performed in 4 hospitals in the Barcelona area. At the end of the first phase of the study, the service with the highest incidence of HAP-NVP of the HUGTiP (Internal Medecine Departement) was selected for the pilot study intervention. The intervention consisted in the application of a package of preventive measures for HAP-NVP (hand washing, elevation of the head of the bed to 30º-45º during feeding, reduction of sedation, adaptation of the diet for dysphagia, oral hygiene, adaptation of water in medical devices, prevention of hypoventilation).In the third stage of development, a post-intervention HAP-NVP incidence study has been carried out in the HUGTiP. In the HUGTiP Internal Medicine ward, baseline and post-intervention compliance with preventive measures was analysed with three point prevalence studies. In the pre-intervention study period, 128 cases of HAP-NVP were detected in the 4 centers. The overall cumulative incidence was 1.8 cases/1,000 hospital discharges. In this phase, 45 cases of HAP-NVP were detected in the HUGTiP, with a cumulative incidence of 2.3 cases x 1,000 discharges. 73.3% of the cases were detected in medical services and the highest incidence was observed in the Internal Medicine Service (n=13 cases) with a cumulative incidence of 9.23 cases x 1,000 discharges. In the HUGTiP after the intervention, 18 cases of HAP-NVP were detected with a cumulative incidence of 0.68 cases x 1,000 discharges. 83% of the cases were found in medical services, and 33% (6 cases) in the Internal Medicine Service (cumulative incidence of 3.82 cases x 1,000 discharges). Comparing the results of the pre and post-intervention, a drastic increase in compliance has been observed for most of the preventive measures