Evaluación del gasto cardiaco mediante la utilización del flujo Doppler aórtico en el paciente en Shock

Abstract

L'objectiu principal en el maneig del xoc és assegurar una adequada entrega de sang i oxigen als diversos teixits. Per assolir aquest objectiu és fonamental l'avaluació de la despesa cardíaca (GC), ja que permet caracteritzar el tipus de xoc, iniciar un tractament i avaluar la resposta a aquesta teràpia. Si bé tradicionalment la termodilució transcardíaca mitjançant cateterització del cor dret ha estat el mètode de referència per obtenir el GC, diversos estudis han confirmat que la seva utilització en pacients en xoc o distrès respiratori de manera precoç no només no s'associava una millora significativa a la morbimortalitat, sinó que podia produir complicacions greus relacionades amb el caràcter invasiu. Per aquestes raons, a la darrera dècada hem assistit a les unitats de cures intensives (UCIs) a la introducció de tècniques menys invasives per al càlcul del GC. Entre elles, l'ecocardiografia del pacient crític (EPC) emergit com una tècnica prometedora a les unitats, ja que permetria una avaluació no invasiva, precoç, precisa i simple de realitzar a les UCIs, fins i tot per metges amb formació bàsica. No obstant això, actualment no existeix prou literatura que validi la seva utilització habitual com a mètode alternatiu per al càlcul del GC. Pel que fa a l'exposat prèviament, aquesta tesi se sustenta en la necessitat de validar l'ús de l'ecocardiografia amb tècnica de Doppler premut com a mètode d'estimació del GC a pacients crítics ingressats a una UCI. La investigació es recolza en l'evidència científica llançada per 2 investigacions realitzades a la unitat de cures intensives de l'Hospital Joan XXIII, de les quals una ha estat publicada a una revista científica d'interès en l'àmbit de la medicina intensiva i la segona es troba a procés de publicació. Els principals resultats van revelar que hi ha una adequada concordança entre la despesa cardíaca mesurat per ecocardiografia Doppler polsat (GC-DP) i el GC estimat per termodilució transcardíaca mitjançant catèter d'arterial pulmonar (GC-CAP) quan va ser realitzat per metges intensivistes amb una formació bàsica en ecocardiografia del pacient crític i que la variabilitat intraobservador i Interobservador d'aquests mesuraments va ser baixa. Així mateix es va poder comprovar que la distància minut proporciona una estimació senzilla i igualment precisa del GC malgrat d'excloure el diàmetre del tracte de sortida del ventricle esquerre (dTSVI) al mesurament. Considerem que els resultats obtinguts en aquesta investigació podrien tenir una gran repercussió en el maneig diari dels nostres pacients, en termes de millora de l'estat circulatori amb normalització de les fallades orgàniques, evitant la necessitat d'utilitzar mètodes de monitorització invasius. Així mateix, això es podria traduir en millora de la morbimortalitat dels pacients.

El objetivo principal en el manejo del shock es asegurar una adecuada entrega de sangre y oxígeno a los diversos tejidos. Para alcanzar dicho objetivo es fundamental la evaluación del gasto cardiaco (GC), pues permite caracterizar el tipo de shock, iniciar un tratamiento y evaluar la respuesta a dicha terapia. Si bien tradicionalmente la termodilución transcardiaca mediante cateterización del corazón derecho ha sido el método de referencia para la obtener el GC, diversos estudios han confirmado que su utilización en pacientes en shock o distrés respiratorio de manera precoz no solo no se asociaba una mejoría significativa en la morbimortalidad, sino que podía producir complicaciones graves relacionadas a su carácter invasivo. Por estas razones, en la última década hemos asistido en las unidades de cuidados intensivos (UCIs) a la introducción de técnicas menos invasivas para el cálculo del GC. Entre ellas, la ecocardiografía del paciente crítico (EPC) ha emergido como una técnica prometedora en las unidades, pues permitiría una evaluación no invasiva, precoz, precisa y simple de realizar en las UCIs, incluso por médicos con formación básica. Sin embargo, no existe en la actualidad suficiente literatura que valide su utilización habitual como método alternativo para el cálculo del GC. En relación a la expuesto previamente, la presente tesis se sustenta en la necesidad de validar el uso de la ecocardiografía con técnica de Doppler pulsado como método de estimación del GC en pacientes críticos ingresados en una UCI. La investigación se respalda en la evidencia científica arrojada por 2 investigaciones realizadas en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Joan XXIII, de las cuales una ha sido publicada en una revista científica de interés en el ámbito de la medicina intensiva y la segunda se encuentra en proceso de publicación. Los principales resultados revelaron que existe una adecuada concordancia entre el gasto cardiaco medido por ecocardiografía Doppler pulsado (GC-DP) y el GC estimado por termodilución transcardiaca mediante catéter de arterial pulmonar (GC-CAP) cuando fue realizado por médicos intensivistas con una formación básica en ecocardiografía del paciente crítico y que la variabilidad intraobservador e Interobservador de dichas mediciones fue baja. Así mismo se pudo comprobar que la distancia minuto proporciona una estimación sencilla e igualmente precisa del GC a pesar de excluir el diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierda (dTSVI) en la medición. Consideramos que los resultados obtenidos en esta investigación podrían tener una gran repercusión en el manejo diario de nuestros pacientes, en términos de mejoría del estado circulatorio con normalización de los fallos orgánicos, evitando la necesidad de utilizar métodos de monitorización invasivos. Así mismo esto se podría traducir en mejoría de la morbimortalidad de los pacientes.

The primary goal of shock management is to ensure adequate blood and oxygen delivery to the various tissues. To achieve this goal, assessment of cardiac output (CO) is essential to characterize the type of shock, to initiate treatment and to evaluate the response to such therapy. Although transcardiac thermodilution by right heart catheterization has traditionally been the reference method for obtaining CO, several studies have confirmed that its early use in patients in shock or respiratory distress was not only not associated with a significant improvement in morbidity and mortality, but could also lead to serious complications related to its invasive nature. For these reasons, the last decade has seen the introduction of less invasive techniques for calculating CO in intensive care units (ICUs). Among these, transthoracic echocardiography has emerged as a promising technique in the ICU, as it would allow a non-invasive, early, accurate and simple assessment to be performed in the ICU by physicians with basic training. However, there is currently insufficient literature to validate its routine use as an alternative method of calculating CO. In this context, the present thesis is based on the need to validate the use of Doppler echocardiography as a method of estimating CO in critically ill patients admitted to an Intensive care unit. The research is supported by scientific evidence from two studies carried out in the intensive care unit of the Joan XXIII Hospital and published in scientific journals of interest in the field of intensive care medicine. The main results showed that there was adequate agreement between the cardiac output measured by Doppler echocardiography and the CO estimated by transcardiac thermodilution with intra- and interobserver variability, despite being performed by intensivists with basic training in critical care echocardiography. It was also found that the minute distance provides a simple and equally accurate estimate of CO, despite the exclusion of the left ventricular output tract diameter (dTSVI) in the measurement. We believe that the results of this investigation could have a major impact on the daily management of our patients, in terms of improving their circulatory status with normalization of organ failure, avoiding the need for invasive monitoring methods. This could also lead to an improvement in patient morbidity and mortality.