Linfadenectomía aórtica extraperitoneal laparoscópica versus pruebas de imagen en cáncer de cérvix localmente avanzado

Abstract

El càncer de coll uterí (CCU) és el quart càncer més freqüent i amb més mortalitat en la dona a nivell mundial, amb 604.127 nous casos el 2020 i 342.000 morts. La seva incidència varia notablement entre països o fins i tot regions, sent més freqüent en països amb baixos recursos, probablement per la manca de programes de cribratge i/o vacunació contra el virus del papil·loma humà. A Espanya es diagnostiquen 1.942 nous casos a l'any, i es troben en el segment baix europeu. En més d'un terç dels casos, el CCU es diagnostica en estadis localment avançats en què no és possible el tractament quirúrgic, i la radioteràpia i quimioteràpia concomitant amb intenció radical el tractament estàndard. En aquests casos, els estadis IIIC de la classificació FIGO corresponen a aquells casos amb afectació ganglionar pèlvica i/o paraaòrtica. Ha estat àmpliament demostrat que l'afectació ganglionar és un dels factors pronòstics més importants al CCU, per la qual cosa un diagnòstic precís de l'estatus ganglionar és determinant ja que, a més, condiciona el tractament addicional amb sobreimpressió radioteràpica en cas de ganglis pèlvics o radioteràpia de camp estès en cas de ganglis aòrtics. L'estadificació ganglionar es pot fer mitjançant proves d'imatge (principalment PET-TC o ressonància magnètica) o cirurgia d'estadificació (limfadenectomia aòrtica laparoscòpica). Les proves d'imatge, encara que són menys invasives, comporten un risc de falsos positius i, sobretot, falsos negatius, que condicionen el sobre o infratractament de les pacients. La cirurgia permet el diagnòstic precís de l'estatus ganglionar però és un procediment invasiu amb morbiditat associada i possible retard en el tractament primari. Fins ara, cap dels dos mètodes no ha demostrat fefaentment ser superior a l'altre. En aquest treball es comparen tots dos mètodes d'estadificació ganglionar en càncer de coll uterí localment avançat, en un estudi multicèntric retrospectiu de cohorts amb 922 pacients procedents de 11 hospitals de tercer nivell del territori espanyol. Es comparen la supervivència entre una cohort de pacients amb estadificació per imatge i una altra mitjançant cirurgia (limfadenectomia aòrtica extraperitoneal laparoscòpica), la concordança entre proves d'imatge i histologia per a afectació ganglionar, la morbiditat associada a la cirurgia i al tractament oncològic posterior, i el possible impacte del retard a l'inici del tractament oncològic. A més, s'avalua el límit alt de la limfadenectomia aòrtica laparoscòpica (artèria mesentèrica inferior o vena renal esquerra), i el paper de la citoreducció de ganglis pèlvics voluminosos durant la cirurgia d'estadificació ganglionar aòrtica. Amb els resultats obtinguts es conclou que la cirurgia d'estadificació és factible amb morbiditat acceptable i oncològicament segura, amb supervivències similars a l'estadificació per imatge, que permet evitar els falsos positius i negatius associats a les proves d'imatge, amb més benefici en pacients amb ganglis pèlvics positius i aòrtics negatius per imatge, i que condiciona més temps d'inici del tractament oncològic sense que aquest suposi un impacte negatiu en la supervivència. Pel que fa al límit de dissecció, s'hauria d'assolir la vena renal esquerra per diagnosticar metàstasis supramesentèriques aïllades, del 9.6% al nostre estudi. Finalment, la citoreducció de ganglis pèlvics voluminosos durant la cirurgia d'estadificació és oncològicament segura, amb supervivències comparables a la limfadenectomia aòrtica aïllada i l'estadificació per imatge, sense augmentar la morbiditat quirúrgica o la toxicitat del tractament oncològic, i sense endarrerir l'inici del tractament oncològic respecte a l'estadificació aòrtica.

El cáncer de cuello uterino (CCU) es el cuarto cáncer más frecuente y con mayor mortalidad en la mujer a nivel mundial, con 604.127 nuevos casos en 2020 y 342.000 muertes. Su incidencia varía notablemente entre países o incluso regiones, siendo más frecuente en países con bajos recursos, probablemente por la falta de programas de cribado y/o vacunación contra el virus del papiloma humano. En España se diagnostican 1.942 nuevos casos al año, hallándose en el segmento bajo europeo. En más de un tercio de los casos, el CCU se diagnostica en estadios localmente avanzados en los que no es posible el tratamiento quirúrgico, siendo la radioterapia y quimioterapia concomitante con intención radical el tratamiento estándar. En estos casos, los estadios IIIC de la clasificación FIGO corresponden a aquellos casos con afectación ganglionar pélvica y/o paraaórtica. Ha sido ampliamente demostrado que la afectación ganglionar es uno de los factores pronósticos más importantes en el CCU, por lo que un diagnóstico preciso del estatus ganglionar es determinante ya que, además, condiciona el tratamiento adicional con sobreimpresión radioterápica en caso de ganglios pélvicos o radioterapia de campo extendido en caso de ganglios aórticos. La estadificación ganglionar se puede realizar mediante pruebas de imagen (principalmente PET-TC o resonancia magnética) o cirugía de estadificación (linfadenectomía aórtica laparoscópica). Las pruebas de imagen, aunque menos invasivas, conllevan un riesgo de falsos positivos y, sobre todo, falsos negativos, que condicionan el sobre o infratratamiento de las pacientes. La cirugía permite el diagnóstico preciso del estatus ganglionar pero se trata de un procedimiento invasivo con morbilidad asociada y posible retraso en el tratamiento primario. Hasta la fecha, ninguno de los dos métodos ha demostrado fehacientemente ser superior al otro. En este trabajo se comparan ambos métodos de estadificación ganglionar en cáncer de cuello uterino localmente avanzado, en un estudio multicéntrico retrospectivo de cohortes con 922 pacientes procedentes de 11 hospitales de tercer nivel del territorio español. Se comparan la supervivencia entre una cohorte de pacientes con estadificación por imagen y otra mediante cirugía (linfadenectomía aórtica extraperitoneal laparoscópica), la concordancia entre pruebas de imagen e histología para afectación ganglionar, la morbilidad asociada a la cirugía y al tratamiento oncológico posterior, y el posible impacto del retraso en el inicio del tratamiento oncológico. Además, se evalúa el límite alto de la linfadenectomía aórtica laparoscópica (arteria mesentérica inferior o vena renal izquierda), y el papel de la citorreducción de ganglios pélvicos voluminosos durante la cirugía de estadificación ganglionar aórtica. Con los resultados obtenidos se concluye que la cirugía de estadificación es factible con morbilidad aceptable y oncológicamente segura, con supervivencias similares a la estadificación por imagen, que permite evitar los falsos positivos y negativos asociados a las pruebas de imagen, con mayor beneficio en pacientes con ganglios pélvicos positivos y aórticos negativos por imagen, y que condiciona un mayor tiempo de inicio del tratamiento oncológico sin que este suponga un impacto negativo en la supervivencia. En cuanto al límite de disección, debería alcanzarse la vena renal izquierda para diagnosticar metástasis supramesentéricas aisladas, del 9.6% en nuestro estudio. Por último, la citorreducción de ganglios pélvicos voluminosos durante la cirugía de estadificación es oncológicamente segura, con supervivencias comparables a la linfadenectomía aórtica aislada y la estadificación por imagen, sin aumentar la morbilidad quirúrgica o la toxicidad del tratamiento oncológico, y sin retrasar el inicio del tratamiento oncológico respecto a la estadificación aórtica.

Cervical cancer (CCU) is the fourth most common cancer and with the highest mortality in women worldwide, with 604,127 new cases in 2020 and 342,000 deaths. Its incidence varies significantly between countries or even regions, being more common in countries with low resources, probably due to the lack of screening and/or vaccination programs against human papillomavirus. In Spain, 1,942 new cases are diagnosed per year, being in the low European segment. In more than a third of cases, CCU is diagnosed in locally advanced stages in which surgical treatment is not possible, with radiotherapy and concomitant chemotherapy with radical intent being the standard treatment. In these cases, stages IIIC of the FIGO classification correspond to those cases with pelvic and/or para-aortic lymph node involvement. It has been widely demonstrated that lymph node involvement is one of the most important prognostic factors in CCU, so an accurate diagnosis of lymph node status is decisive since it also conditions additional treatment with radiotherapy superimposition in the case of pelvic lymph nodes or radiotherapy. extended field in case of aortic lymph nodes. Nodal staging can be performed using imaging tests (mainly PET-CT or MRI) or staging surgery (laparoscopic aortic lymphadenectomy). Imaging tests, although less invasive, carry a risk of false positives and, above all, false negatives, which lead to over- or undertreatment of patients. Surgery allows for accurate diagnosis of lymph node status, but it is an invasive procedure with associated morbidity and possible delay in primary treatment. To date, neither method has been reliably proven to be superior to the other. In this work, both methods of lymph node staging in locally advanced cervical cancer are compared, in a multicenter retrospective cohort study with 922 patients from 11 tertiary hospitals in Spain. Survival is compared between a cohort of patients with staging by imaging and another by surgery (laparoscopic extraperitoneal aortic lymphadenectomy), the agreement between imaging tests and histology for lymph node involvement, the morbidity associated with surgery and subsequent oncological treatment, and the possible impact of delay in the start of oncological treatment. Furthermore, the upper limit of laparoscopic aortic lymphadenectomy (inferior mesenteric artery or left renal vein) and the role of cytoreduction of bulky pelvic lymph nodes during aortic lymph node staging surgery are evaluated. With the results obtained, it is concluded that staging surgery is feasible with acceptable and oncologically safe morbidity, with survival rates similar to imaging staging, which allows us to avoid false positives and negatives associated with imaging tests, with greater benefit in patients with positive pelvic and negative aortic lymph nodes by imaging, and which determines a longer start time for oncological treatment without this having a negative impact on survival. Regarding the limit of dissection, the left renal vein should be reached to diagnose isolated supramesenteric metastases, 9.6% in our study. Finally, cytoreduction of bulky pelvic nodes during staging surgery is oncologically safe, with survival comparable to isolated aortic lymphadenectomy and imaging staging, without increasing surgical morbidity or toxicity of oncological treatment, and without delaying the start of treatment. oncological treatment regarding aortic staging.