Història natural dels accessos vasculars autòlegs per a hemodiàlisi des d'una perspectiva centrada en el pacient

Abstract

Introducció: La Malaltia Renal Crònica és causa d'important morbi-mortalitat al nostre medi i als seus estadis finals precisa d'un tractament substitutiu per suplir les funcions renals vitals. L'hemodiàlisi n'és la tècnica més habitual, sent imprescindible un accés vascular (AV) per realitzar-se. La fístula arterio-venosa nativa (FAVn) constitueix l'AV d'elecció majoritari i de la que es coneixen bé els resultats de permeabilitat. A pesar d'això, pocs estudis analitzen des d'una perspectiva centrada en el pacient els resultats d'una política d'una priorització de les FAVn i dels factors clínico-ecogràfics determinants del seu èxit.

Objectius: 1) Descriure l'efectivitat a llarg termini d'un programa de priorització de les FAVn, tant en la creació com en el manteniment, des d'una perspectiva centrada en el pacient. 2) Determinar factors clínics que s'associen a una disminució d'aquesta l'efectivitat. 3) Identificar factors clínico-ecogràfics relacionats amb una disminució de la permeabilitat de les FAVn radio-cefàliques (RC).

Pacients i Mètodes: S'han realitzat 2 estudis observacionals, retrospectius i unicèntrics, on s'han analitzat 150 pacients incidents en hemodiàlisi entre 2006-2010 i 84 pacients sotmesos a una FAVn RC entre 2015-2019. Es recullen variables socio-demogràfiques, comorbiditats, dades d'exploració física i, en el segon estudi, s'afegeixen variables ecogràfiques del mapeig pre-quirúrgic. Es realitza un seguiment de la vida útil dels AV, per intenció de tractament i mitjançant corbes de supervivència amb l'estadístic Kaplan-Meier. S'identifiquen les variables associades amb l'empitjorament d'aquesta supervivència, mitjançant un anàlisi uni/multivariable per Regressió de Cox.

Resultats: En el primer estudi, el 67% eren homes i el 52,7% iniciaven l'hemodiàlisi per catèter. En 138 d'aquests (92%), el primer accés útil (PAU) va ser natiu. Un terç dels pacients precisaren més d'un procediment per aconseguir el PAU. La probabilitat que l'HD es mantingui a través d'una PAU va ser del 67,1% i del 45,3% a 1 i 5 anys, respectivament. Durant el seguiment (temps mitjà: 2,5 anys), 84 pacients (56%) necessitaren reparacions o nous accessos, ampliant l'efectivitat del programa al 88,3% i al 73,2% a 1 i 5 anys. L'eficàcia es va reduir si el pacient iniciava l'HD a través d'un catèter (HR=3,6, p=0,007); en casos de filtrat glomerular (FG) inicialment elevat (HR=1,1, p=0,040); en casos d'antecedents d'AV fallits previs (HR=3,9, p=0,001); i en el sexe femení (HR= 2,4, p = 0,031). En el segon estudi, el 76,6% eren homes i els valors mitjos dels paràmetres ecogràfics foren, entre d'altres: diàmetre de la cefàlica a l'avantbraç de 2,8 (+/- 0,57) mm i una velocitat pic sistòlica de l'artèria radial de 68 (+/- 14,3) cm/s. Al final dels quatre anys de seguiment, la permeabilitat mitjana primària i secundària resultà del 47,2% i del 80%, respectivament. El sexe femení s'associà significativament amb una disminució de la permeabilitat primària (p = 0,043, HR = 0,48) i de la secundària (p = 0,021, HR = 0,023). La velocitat pic sistòlica de l'artèria radial (p = 0,007, HR = 2,6) s'associà significativament amb una disminució de la permeabilitat primària i el diàmetre de la vena cefàlica de l'avantbraç mostrà una associació significativa límit amb una disminució de la permeabilitat secundària (p = 0,046, HR = 8,2).

Conclusions: Els programes de priorització de l'accés vascular natiu resulten efectius en termes de creació de l'AV i del seu manteniment. El sexe femení, l'antecedent de catèter i d'accessos previs fallits, així com els valors més alts de FG en el moment de la creació de l'AV, es relacionen negativament amb el seu èxit. Pel que fa a la supervivència de les FAVn radio-cefàliques, el sexe femení, les velocitats pic sistòliques de l'artèria donant inferiors a 68cm/s i els calibres de vena cefàlica d'avantbraç inferiors a 2,8mm associen un pitjor pronòstic.

Introducción: La Enfermedad Renal Crónica genera importante morbi-mortalidad en nuestro medio y en sus estadios finales precisa de un tratamiento sustitutivo para suplir las funciones renales. La hemodiálisis es la técnica más habitual, siendo imprescindible un acceso vascular (AV) para realizarse. La fístula arterio-venosa nativa (FAVn) constituye el AV de elección mayoritario y de la que se conocen bien los resultados de permeabilidad. Sin embargo, pocos estudios analizan desde una perspectiva centrada en el paciente los resultados de una política de una priorización de las FAVn y de los factores clínico-ecográficos determinantes de su éxito.

Objetivos: 1) Describir la efectividad a largo plazo de un programa de priorización de las FAVn, tanto en la creación como en el mantenimiento, desde una perspectiva centrada en el paciente. 2) Determinar factores clínicos que socian una disminución de su efectividad. 3) Identificar factores clínico-ecográficos relacionados con una disminución de la permeabilidad de las FAVn radio-cefálicas (RC).

Pacientes y Métodos: Se han realizado 2 estudios observacionales, retrospectivos y unicéntricos, donde se han analizado 150 pacientes incidentes en hemodiálisis entre 2006-2010 y 84 pacientes sometidos a una FAVn RC entre 2015-2019. Se recogen variables sociodemográficas, comorbilidades, datos de exploración física y, en el segundo estudio, se añaden variables ecográficas del mapeo prequirúrgico. Se realiza un seguimiento de la vida útil de los AV, por intención de tratamiento y mediante curvas de supervivencia (Kaplan-Meier). Se identifican las variables asociadas con el empeoramiento de la supervivencia, mediante un análisis uni/multivariable (Regresión de Cox).

Resultados: En el primer estudio, el 67% eran hombres y el 52,7% iniciaban hemodiálisis por catéter. En 138 de éstos (92%), el primer acceso útil (PAU) fue nativo. Un tercio de los pacientes precisaron más de un procedimiento para conseguir el PAU. La probabilidad de que la HD se mantenga a través de un PAU fue del 67,1% y del 45,3% a 1 y 5 años. Durante el seguimiento (tiempo medio: 2,5 años), 84 pacientes (56%) necesitaron reparaciones o nuevos accesos, ampliando la efectividad del programa al 88,3% y 73,2% a 1 y 5 años. La eficacia se redujo si el paciente iniciaba el HD a través de un catéter (HR=3,6, p=0,007); en casos de filtrado glomerular (FG) inicialmente elevado (HR=1,1, p=0,040); en casos de antecedentes de AV fallidos (HR=3,9, p=0,001); y en mujeres (HR=2,4, p=0,031). En el segundo estudio, el 76,6% eran hombres y los valores medios de los parámetros ecográficos fueron: diámetro de la cefálica en el antebrazo de 2,8 (+/- 0,57) mm y una velocidad pico sistólica de la arteria radial de 68 (+/- 14,3) cm/s. Al final de los cuatro años de seguimiento, la permeabilidad media primaria y secundaria resultó del 47,2% y 80% respectivamente. El sexo femenino se asoció significativamente con una disminución de la permeabilidad primaria (p = 0,043, HR = 0,48) y de la secundaria(p = 0,021, HR = 0,023). La velocidad pico sistólica de la arteria radial(p = 0,007, HR = 2,6) se asoció significativamente con una disminución de la permeabilidad primaria y el diámetro de la vena cefálica del antebrazo mostró una asociación límite con una disminución de la permeabilidad secundaria(p = 0,046, HR = 8,2).

Conclusiones: Los programas de priorización del AV nativo resultan efectivos en términos de creación y mantenimiento. El sexo femenino, el antecedente de catéter y de accesos fallidos, así como los valores más altos de FG en el momento de su creación, se relacionan negativamente con su éxito. Respecto a la supervivencia de las FAVn RC, el sexo femenino, las velocidades pico sistólicas de la arteria donante inferiores a 68cm/s y los calibres de vena cefálica de antebrazo inferiores a 2,8mm asocian un peor pronóstico.

Background: Chronic Kidney Disease, a cause of significant morbidity and mortality in our country, requires in its final stages renal replacement therapy to substitute vital renal functions. Hemodialysis is the most common technique, and vascular access (VA) is essential to perform it. The native arterio-venous fistula (nAVF) first choice for most patients. Although the patency results of the different nAVF are well known, few studies analyze from a patient-centered perspective the results of a policy of a prioritization of nAVF and the clinical and ultrasound factors determining their success.

Objectives: 1) To describe the long-term effectiveness of a nAVF prioritization program, both in its creation and in its maintenance, from a patient-centered perspective. 2) Determine clinical factors that are associated with a decrease in the effectiveness of this program. 3) Identify clinical and ultrasound factors related to a decrease in the patency of radio-cephalic (RC) nAVF

Patients and Methods: Observational, retrospective and single-center studies. 150 incident patients in hemodialysis between 2006-2010 and 84 patients who underwent a RC between 2015-2019 are analyzed. Socio-demographic variables, comorbidities, physical examination data are collected and in the second study ultrasound variables from the pre-surgical mapping are added. The useful life of VA is monitored, by treatment intention and through survival curves with the Kaplan-Meier statistic. The variables associated with the decrease of this survival are identified, through a uni/multivariable analysis by Cox Regression.

Results: First study: 67% were men and 52.7% started hemodialysis by catheter. In 138 of these (92%), the first useful access (FUA) was native. A third of the patients required more than one procedure to achieve the FUA. The probability of HD occurring through a FUA was 67.1% and 45.3% at 1 and 5 years respectively. During the follow-up period (mean: 30 months), 84 patients (56%) required repairs or new accesses, extending the effectiveness of these programs to 88.3% and 73.2% at 1 and 5 years. Efficacy was reduced if the patient started HD through a catheter (HR= 3.6, p=0.007); in cases of initially high glomerular filtration (GF) (HR= 1.1, p=0.040); in cases of a history of failed VA prior to the FUA (HR=3.9, p=0.001); and in the female sex (HR= 2.4, p = 0.031). Second study: 76.6% men. Regarding the mean values of the ultrasound parameters: the diameter of the cephalic part of the forearm: 2.8 (+/- 0.57) mm and the peak systolic velocity of the radial artery: 68 (+/- 14.3) cm/s. At the end of the four years of follow-up, the mean primary and secondary patency was 47.2% and 80% respectively. Female gender was significantly associated with a decrease in both primary (HR = 0.48, p = 0.043) and secondary patency (HR = 0.023, p = 0.021). Radial artery peak systolic velocity (HR = 2.6, p = 0.007) was significantly associated with a decrease in primary patency, and forearm cephalic vein diameter showed a borderline significant association with a decrease in secondary permeability (HR = 8.2, p = 0.046).

Conclusions: Native vascular access prioritization programs are effective in terms of VA creation and its maintenance. Female sex, a history of catheter and previous failed accesses, as well as higher GF values at the time of the VA creation, are negatively related to its success. Regarding radio-cephalic nAVF survival, female sex, donor artery peak systolic velocities less than 68cm/s and forearm cephalic vein calibers less than 2.8mm are associated with a worse prognosis.