Evaluación de la lesión miocárdica perioperatoria en cirugía no cardíaca con troponina t cardíaca de alta sensibilidad e imagen cardíaca avanzada. Resultados y coste-efectividad de su evaluación sistemática

Abstract

ANTECEDENTS: La lesió miocàrdica peroperatòria (LMP) en les cirurgies no cardíaques és una complicació associada a mortalitat elevada a curt i llarg termini, tanmateix la LMP no és escrutada sistemàticament i existeix una evidència limitada sobre els programes per al seu cribratge, el seu cost-efectivitat i sobre la seva etiologia. OBJECTIUS: Desenvolupar tres estudis per a 1) Avaluar la implementació del cribratge sistemàtic de LMP amb Troponina T d'alta sensibilitat (TncT-as), 2) Determinar la relació de cost-efectivitat d'aquest cribratge comparat amb la pràctica clínica habitual i, 3) Avaluar la utilitat de les proves avançades d'imatge cardíaca per a identificar la seva fisiopatologia. METODOLOGIA: En una població de pacients amb elevat risc cardiovascular (CV), intervinguts de cirurgies majors no cardíaques amb almenys una nit d'ingrés es van desenvolupar els següents estudis. Estudi I: de cohort, prospectiu, observacional i unicèntric amb cribratge sistemàtic de LMP amb TncT-as mesura abans i després de 48 i 72 h de la cirurgia. La LMP es va definir amb un valor postoperatori de TncT-as ≥14 ng/L més un augment mínim del ≥50% sobre el valor preoperatori. Es va realitzar una avaluació cardiològica en els casos amb LMP i un seguiment intra i extrahospitalari (al mes i a l'any) en tots els pacients. Es van registrar la mortalitat i les complicacions cardiovasculars majors (CCVM). Estudi II: en la mateixa cohort de l'estudi I es va avaluar el cost-efectivitat del cribratge sistemàtic de LMP amb TncT-as comparant-ho amb l'atenció clínica habitual (sense cribratge), calculant la relació cost-efectivitat incremental (Incremental Cost-Effectiveness Ràtio, ICER) i l'estimació de la disposició a pagar (WTP-Willingness to pay) per cada cas addicional de LMP detectada. Estudi III: estudi, pilot de cas-control que va incloure pacients amb LMP de l'estudi I i pacients d'un altre hospital terciari. En els casos i els controls es van realitzar una tomografia computada cardíaca (TCC) i una ressonància magnètica cardíaca (RMC) durant el primer mes després de l'alta. RESULTATS: L'estudi I va incloure a 1477 pacients amb seguiment complet al mes i a l'any. El cribratge sistemàtic, desenvolupat per un equip multidisciplinari, va identificar com a desafiaments per a aconseguir una implementació òptima la falta de personal i de suports logístics. La incidència de LMP va ser del 15,7%. Els pacients amb LMP van presentar més sovint antecedents CV, una mortalitat per qualsevol causa va ser de l'1,7% al mes augmentant a l'11,2% a l'any; la mortalitat CV va ser de 0,9% i 3,9%, respectivament. La incidència de CCVM va ser del 9,5% al mes i del 8,6% a l'any. En l'estudi II, es va constatar que el cribratge sistemàtic detectava 10 vegades més LMP (15,7% vs. 1,6%) que la pràctica clínica habitual. El ICER va ser de 425 ? per cada LMP addicionalment detectada, amb una WTP per a obtenir el 100% d'iteracions cost-efectives de 780 ?. L'estudi III va incloure a 52 pacients amb LMP i 12 pacients controls sense LMP. Mitjançant TCC es va observar que l'existència de malaltia arterial coronària significativa no diferia entre casos i controls (30% vs. 33%). No obstant, en la RMC es van observar patrons cardio-isquèmics únicament en pacients amb LMP; això va suggerir la implicació de factors no aterotrombóticos en la LMP. CONCLUSIONS: El cribratge sistemàtic de LMP amb TncT-as en pacients d'alt risc sotmesos a cirurgies no cardíaques permet detectar aquesta lesió en una proporció significativa de pacients. La LMP s'associa amb una morbimortalitat elevada i el seu cribratge és viable i cost-efectiu, encara que la seva integració en la rutina clínica és complexa. Finalment, les dades d'imatge cardíaca suggereixen que en l'etiologia de la LMP podrien estar implicats mecanismes no aterotrombóticos.

ANTECEDENTES: La lesión miocárdica perioperatoria (LMP) en las cirugías no cardíacas es una complicación asociada a mortalidad elevada a corto y largo plazo. Sin embargo, la LMP no es escrutada sistemáticamente y existe una evidencia limitada sobre los programas para su cribado y su coste-efectividad y sobre su etiología. OBJETIVOS: Desarrollar tres estudios para 1) Evaluar la implementación del cribado sistemático de LMP con Troponina T de alta sensibilidad (TncT-as), 2) Determinar la relación de coste-efectividad de dicho cribado comparado con la práctica clínica habitual y, 3) Evaluar la utilidad de las pruebas avanzadas de imagen cardiaca para identificar su fisiopatología. METODOLOGÍA: En una población de pacientes con elevado riesgo cardiovascular (CV), intervenidos de cirugías mayores no cardíacas con al menos una noche de ingreso se desarrollaron los siguientes estudios. Estudio I: de cohorte, prospectivo y observacional y unicéntrico con cribado sistemático de LMP con TncT-as medida antes y tras 48 y 72h de la cirugía. La LMP se definió con un valor postoperatorio de TncT-as ≥14 ng/L más un aumento mínimo del ≥50% sobre el valor preoperatorio. Se realizó una evaluación cardiológica en los casos con LMP y un seguimiento intra y extrahospitalario (al mes y al año) en todos los pacientes. Se registraron la mortalidad y las complicaciones cardiovasculares mayores (CCVM). Estudio II: en la misma cohorte del estudio I se evaluó el coste-efectividad del cribado sistemático de LMP con TncT-as comparándolo con la atención clínica habitual (sin cribado), calculando la relación coste-efectividad incremental (Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ICER) y la estimación de la disposición a pagar (Willingness to pay, WTP) por cada caso adicional de LMP detectada. Estudio III: estudio piloto de caso-control que incluyó pacientes con LMP del estudio I y pacientes de otro hospital terciario. En los casos y los controles se realizaron una tomografía computarizada cardiaca (TCC) y una resonancia magnética cardiaca (RMC) durante el primer mes tras el alta. RESULTADOS: El estudio I incluyó a 1477 pacientes con seguimiento completo al mes y al año. El cribado sistemático, desarrollado por un equipo multidisciplinario, identificó como desafíos para lograr una implementación óptima la falta de personal y de apoyos logísticos. La incidencia de LMP fue del 15,7%. Los pacientes con LMP presentaron más frecuentemente antecedentes CV, una mortalidad por cualquier causa fue del 1,7% al mes aumentando al 11,2% al año; la mortalidad CV fue de 0,9% y 3,9%, respectivamente. La incidencia de CCVM fue del 9,5% al mes y del 8,6% al año. En el estudio II, se constató que el cribado sistemático detectaba 10 veces más LMP (15,7% vs. 1,6%) que la práctica clínica habitual. El ICER fue de 425? por cada LMP adicionalmente detectada, con una WTP para conseguir el 100% de iteraciones coste-efectivas de 780?. El estudio III, incluyó a 52 pacientes con LMP y 12 pacientes control sin LMP. Mediante TCC se observó que la existencia de enfermedad arterial coronaria significativa no difería entre casos y controles (30% vs 33%). Sin embargo, en la RMC se observaron patrones cardio-isquémicos únicamente en pacientes con LMP; esto sugirió la implicación de factores no aterotrombóticos en la LMP. CONCLUSIONES: El cribado sistemático de LMP con TncT-as en pacientes de alto riesgo sometidos a cirugías no cardíacas permite detectar esta lesión en una proporción significativa de pacientes. La LMP se asocia con una morbimortalidad elevada y su cribado es viable y coste-efectivo, aunque su integración en la rutina clínica es compleja. Finalmente, los datos de imagen cardíaca sugieren que en la etiología de la LMP podrían estar implicados mecanismos no aterotrombóticos.

BACKGROUND: Perioperative myocardial injury (PMI) in non-cardiac surgeries is a complication associated with high short- and long-term mortality. However, PMI is not systematically screened, and there is limited evidence on screening programs, cost-effectiveness, and etiology. OBJECTIVES: To develop three studies to 1) Evaluate the implementation of systematic screening for PMI with high-sensitivity Troponin T (hs-cTnT), 2) Determine the cost-effectiveness of this screening compared to usual clinical practice, and 3) Assess the utility of advanced cardiac imaging tests to identify its pathophysiology. METHODOLOGY: In a population of patients with high cardiovascular (CV) risk undergoing major non-cardiac surgeries with at least one overnight stay, the following studies were conducted. Study I: A prospective, observational, single-center cohort study with systematic screening of PMI with hs-cTnT measured before and after 48 and 72 hours of surgery. PMI was defined as a postoperative hs-cTnT value ≥14 ng/L with a minimum increase of ≥50% over the preoperative value. Cardiological evaluation was performed in cases with PMI, and all patients were followed intra- and extra hospital (at one month and one year). Mortality and major adverse cardiovascular events (MACE) were recorded. Study II: In the same cohort as study I, the cost-effectiveness of systematic screening for PMI with hs-cTnT was evaluated compared to usual clinical care (without screening), calculating the Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER) and the estimation of Willingness to Pay (WTP) for each additional case of PMI detected. Study III: A case-control pilot study that included patients with PMI from study I and patients from another tertiary hospital. cardiac computed tomography angiography (CCTA) and magnetic resonance imaging (MRI), were performed in cases and controls during the first month after discharge. RESULTS: Study I included 1477 patients with complete follow-up at one month and one year. Systematic screening, developed by a multidisciplinary team, identified challenges in achieving optimal implementation such as lack of personnel and logistical support. The incidence of PMI was 15.7%. Patients with PMI more frequently presented CV history, with all-cause mortality of 1.7% at one month increasing to 11.2% at one year; CV mortality was 0.9% and 3.9%, respectively. The incidence of MACE was 9.5% at one month and 8.6% at one year. In study II, systematic screening detected 10 times more PMI (15.7% vs. 1.6%) than usual clinical practice. The ICER was ?425 per additional PMI detected, with a WTP to achieve 100% cost-effective iterations of ?780. Study III included 52 patients with PMI and 12 control patients without PMI. CCTA showed no significant difference in the presence of significant coronary artery disease between cases and controls (30% vs. 33%). However, MRI revealed cardio-ischemic patterns only in patients with PMI, suggesting the involvement of non-atherothrombotic mechanisms in PMI. CONCLUSIONS: Systematic screening for PMI with hs-cTnT in high-risk patients undergoing non-cardiac surgeries allows for the detection of this injury in a significant proportion of patients. PMI is associated with high morbidity and mortality, and screening is feasible and cost-effective, although its integration into clinical practice is complex. Finally, cardiac imaging data suggest that non-atherothrombotic mechanisms could be involved in the etiology of PMI.