Evaluation and digital transformation of integrated care services

Abstract

[eng] Integrated Care is acknowledged as an effective and efficient (value-based) approach to cover health and social care needs of patients with chronic disorders. However, its large-scale adoption requires solving unmet needs in two main fields: evaluation of service implementation in real- world settings, and achievement of mature digital support for integration among the different complexity levels of healthcare assistance, in addition to the stakeholders involved in the process. The current research was performed in the context of the Catalan original Good Practice of the European Joint Action on implementation of digitally enabled integrated person-centered care (www.jadecare.eu), an initiative launched to address core aspects of health system transformation in the European Union. The PhD thesis involves five studies that encompass the two main blocks of unmet needs for health system transformation. The rationale behind the first block is that clinical medicine relies on evidence of efficacy produced by randomized clinical trials. However, proven efficacy-effectiveness gaps seen in complex interventions, such as integrated care, are limiting adoption, as well as comparability among sites. The first manuscript (BMC Health Services Research. 2019; 19:370. 10.1186/s12913-019- 4174-2) hypothesized that a comprehensive, highly applicable, evaluation framework should foster adoption and transferability of integrated care services in different contexts, as shown for prehabilitation and hospital at home services in Catalonia. Moreover, the identification of key performance indicators, encompassing different service dimensions, should lead to creation of user-profiled dashboards to facilitate service monitoring after adoption. Likewise, the co- creation process conducted to shape the prehabilitation service (IJIC, 2022; 22(4): 1, 1–12. 10.5334/ijic.6503), combining design thinking techniques and quality improvement methodologies (PDSA cycles, SWOT analysis and assessment of maturity of the landscape) with contributions of the relevant stakeholders, showed its crucial role to efficiently shape and implement innovative care pathways, as well as to create usable and acceptable digital tools to support value-based integrated care services. The approach proposed was useful for solving maturity gaps facilitating sustainable adoption of novel services. A lesson learnt during the research lifespan was that future co-creation processes could be optimized by adopting a building-blocks strategy wherein each block addresses a specific target. The second objective of the thesis was to explore the pre-pandemic technological ecosystem supporting integrated care in terms of maturity and integration with the aim to generate actionable recommendations for the different stakeholders. The rationale behind the technological block was that digital transformation in healthcare is already a reality in every day

clinical practice. Nonetheless its implementation has been uneven and is still immature. Therefore, the second block of the thesis addresses three core aspects: i) Performs a structured descriptive approach of the status of digital transformation in Europe (J Med Internet Res 2019;21(8):e14956. 10.2196/14956); ii) Explores the potential and the limitations of mHealth in a specific use case – Home-based non-invasive ventilation (JMIR Mhealth Uhealth.2020;8(4):e16395. 10.2196/16395); and iii) Generates recommendations for evaluation of digital health tools (J Med Internet Res. 2023 Jan 4;25:e40976. 10.2196/40976). The three studies confirmed the key role mHealth tools to support collaborative adaptive case management and identified major pending challenges of digital transformation, namely: change management, interoperability, integration into clinical workflows, and health risk assessment for service selection. The experience acquired with the development of digital solutions supporting different integrated care services, and the analysis of existing regulatory frames, allowed the formulation of recommendations for pre- and post-marked evaluation of digital health tools. While acknowledging that relevant challenges still need to be faced, it is concluded that the evaluation framework and the co-design strategy proposed in the thesis demonstrated their usefulness to facilitate scalability and transferability of the integrated care services, whereas the second block of the thesis constitute a valuable contribution towards digital health transformation.

[cat] L'Atenció Integrada és un model assistencial eficaç i eficient (generador de valor) que cobreix les necessitats d'atenció sanitària i social dels pacients amb malalties cròniques. Tot i això, la seva adopció a gran escala requereix millores significatives en dues àrees rellevants: l'avaluació de la implementació de serveis d'atenció integrada en entorns reals i la consecució d'un suport digital madur per a la integració entre els diferents nivells assistencials, tot plegat amb un paper proactiu dels pacients i dels diferents actors involucrats. Els estudis de la tesi doctoral es van fer en el context de l'activitat del programa d'Atenció Integrada de Catalunya, dins de l'Acció Conjunta Europea sobre Implementació de Serveis d'Atenció Integrada, amb suport digital, centrats en el pacient (www.jadecare.eu). JADECARE és una iniciativa generada per abordar aspectes centrals de transformació dels sistemes de salut a la Unió Europea. La investigació inclou un total de cinc estudis que s'agrupen en les dues àrees referides anteriorment: avaluació de serveis i transformació digital. Els dos estudis efectuats al bloc d'avaluació de serveis parteixen del fet que, de manera tradicional, l'evidència clínica d'eficàcia es basa en els resultats generats per assaigs clínics aleatoritzats. Tot i això, la bretxa entre eficàcia i efectivitat observada molt sovint en intervencions complexes, com els serveis d'atenció integrada, limita l'adopció i el potencial de transferència de les intervencions. El primer article (BMC Health Services Research. 2019; 19:370. 10.1186/s12913-019-4174-2) planteja la hipòtesi que un marc d'avaluació integral, i aplicable, hauria de facilitar la adopció i transferibilitat de serveis d'atenció en diferents contextos, com es va demostrar per a la prehabilitació i l'hospitalització a domicili a Catalunya. A més, la identificació d'indicadors clau de rendiment, que considerin diferents dimensions del servei, permetria la creació de panells, perfilats segons les necessitats de l'usuari, útils per a la gestió i el manteniment de la qualitat del servei després de l'adopció. En el segon article, el procés de co- creació realitzat per dissenyar el servei de prehabilitació (IJIC, 2022; 22(4): 1, 1–12. 10.5334/ijic.6503), combinant tècniques de “design thinking” i metodologies de millora de la qualitat (cicles PDSA, anàlisi DAFO i avaluació de la maduresa de l'ecosistema), comptat amb contribucions dels actors rellevants, va tenir un rol crucial per implementar de forma eficient aquesta intervenció innovadora per a la prevenció de complicacions quirúrgiques. També va contribuir al desenvolupament d'eines digitals útils com a suport a l'atenció integrada, amb la reducció consegüent de la bretxa entre eficàcia i efectivitat. Una lliçó apresa en aquest estudi va ser que futurs processos de cocreació es poden optimitzar si augmentem el focus, de manera que s'abordin objectius més específics.

El segon bloc de la tesi va explorar, abans de la pandèmia, l'ecosistema tecnològic de suport a l'atenció sanitària amb l'objectiu de generar recomanacions operatives que ajudin a assolir un nivell de maduresa digital més gran. Els estudis realitzats assumeixen que la transformació digital dels serveis sanitaris ja és una realitat a la pràctica clínica diària, però la seva implementació ha estat desigual i immadura. En aquest apartat, es van abordar tres aspectes centrals: i) Realització d'un estudi descriptiu estructurat de l'estat de la transformació digital a Europa (J Med Internet Res 2019;21(8):e14956. 10.2196/14956); ii) S'ha explorat el potencial i les limitacions de mHealth en un cas d'ús específic: ventilació no invasiva a domicili (JMIR Mhealth Uhealth.2020;8(4):e16395. 10.2196/16395); i iii) Es van generar recomanacions per a l'avaluació d'eines digitals de suport a l'atenció sanitària (J Med Internet Res. 2023 Jan 4;25:e40976. 10.2196/40976). Els tres estudis van confirmar el paper clau de les eines de mHealth com a suport de la gestió col·laborativa i adaptativa de casos i van identificar els principals desafiaments pendents en l'àmbit de la transformació digital, és a dir: gestió del canvi, interoperabilitat, integració de la tecnologia en els fluxos de treball clínics i en el suport de la predicció de risc com a ajut a les decisions clíniques i a la personalització de l’assistència sanitària. L'experiència adquirida en el desenvolupament de solucions digitals per al suport de serveis d'atenció integrada i l'anàlisi dels marcs normatius existents va permetre formular recomanacions per a l'avaluació, la pre- i la post-comercialització, d'eines de salut digital. Tot i que encara hi ha reptes importants per assolir plenament els objectius últims de la tesi, es conclou que el marc d'avaluació i l'estratègia de codi-disseny proposats faciliten l'escalabilitat i la transferibilitat dels serveis d'atenció integrada. Així mateix, els estudis tecnològics efectuats constitueixen contribucions valuoses per assolir la maduresa en la transformació digital dels serveis de salut.

[spa] La Atención Integrada está ampliamente aceptada como un modelo asistencial eficaz y eficiente (generador de valor) que cubre las necesidades de atención sanitaria y social de los pacientes con enfermedades crónicas. Sin embargo, su adopción a gran escala requiere mejoras significativas en dos áreas relevantes: la evaluación de la implementación de servicios de atención integrada en entornos reales, y la consecución de un soporte digital maduro para la integración entre los diferentes niveles asistenciales. Todo ello con un papel proactivo de los pacientes y de los diferentes actores involucrados. Los estudios de la tesis doctoral se realizaron en el contexto de la actividad del programa de Atención Integrada de Catalunya, dentro de la Acción Conjunta Europea sobre Implementación de Servicios de Atención Integrada, con soporte digital, centrados en el paciente (www.jadecare.eu). JADECARE es una iniciativa generada para abordar aspectos centrales de transformación de los sistemas de salud en la Unión Europea. La investigación incluye un total de cinco estudios que se agrupan en las dos áreas referidas anteriormente: evaluación de servicios y transformación digital. Los dos estudios efectuados en el bloque de evaluación de servicios parten del hecho que, de forma tradicional, la evidencia clínica de eficacia se basa en los resultados generados por ensayos clínicos aleatorizados. Sin embargo, la brecha entre eficacia y efectividad observada muy a menudo en intervenciones complejas, como los servicios de atención integrada, limita la adopción y el potencial de transferencia de las intervenciones. El primer artículo (BMC Health Services Research. 2019; 19:370. 10.1186/s12913-019-4174-2) plantea la hipótesis de que un marco de evaluación integral, y aplicable, debería facilitar la adopción y la transferibilidad de servicios de atención en diferentes contextos, como se demostró para la prehabilitación y la hospitalización a domicilio en Cataluña. Además, la identificación de indicadores clave de rendimiento, que consideren diferentes dimensiones del servicio, permitiría la creación de “paneles de control”, perfilados según necesidades del usuario, útiles para la gestión y el mantenimiento de la calidad del servicio después de la adopción. En el segundo artículo, el proceso de co-creación realizado para diseñar el servicio de prehabilitación (IJIC, 2022; 22(4): 1, 1–12. 10.5334/ijic.6503), combinando técnicas de “design thinking” y metodologías de mejora de la calidad (ciclos PDSA, análisis DAFO y evaluación de la madurez del ecosistema), contando con contribuciones de los actores relevantes, tuvo un rol crucial para implementar de forma eficiente dicha intervención innovadora para la prevención de complicaciones quirúrgicas. También contribuyó al desarrollo de herramientas digitales útiles como soporte a la atención integrada, con la consiguiente reducción de la brecha entre eficacia y efectividad. Una lección aprendida en este estudio fue

que futuros procesos de co-creación pueden optimizarse si aumentamos el foco, de forma que se aborden objetivos más específicos. El segundo bloque de la tesis exploró, antes de la pandemia, el ecosistema tecnológico de soporte a la atención sanitaria con el objetivo de generar recomendaciones operativas que ayuden a alcanzar un mayor nivel de madurez digital. Los estudios realizados asumen que la transformación digital de los servicios sanitarios ya es una realidad en la práctica clínica diaria, pero su implementación ha sido desigual e inmadura. En este apartado, se abordaron tres aspectos centrales: i) Realización de un estudio descriptivo estructurado del estado de la transformación digital en Europa (J Med Internet Res 2019;21(8):e14956. 10.2196/14956); ii) Se exploró el potencial y las limitaciones de mHealth en un caso de uso específico: ventilación no invasiva a domicilio (JMIR Mhealth Uhealth.2020;8(4):e16395. 10.2196/16395); y iii) Se generaron recomendaciones para la evaluación de herramientas digitales de soporte a la atención sanitaria (J Med Internet Res. 2023 Jan 4;25:e40976. 10.2196/40976). Los tres estudios confirmaron el papel clave de las herramientas de mHealth como soporte de la gestión colaborativa y adaptativa de casos e identificaron los principales desafíos pendientes en el ámbito de la transformación digital, a saber: gestión del cambio, interoperabilidad, integración de la tecnología en los flujos de trabajo clínicos y en el soporte de la predicción de riesgo como ayuda a las decisiones clínicas y a la personalización de la asistencia sanitaria. La experiencia adquirida en el desarrollo de soluciones digitales para el soporte de servicios de atención integrada, y el análisis de los marcos normativos existentes, permitió formular recomendaciones para la evaluación, pre y post comercialización, de herramientas de salud digital. A pesar de que aún existen importantes desafíos para alcanzar plenamente los objetivos últimos de la tesis, se concluye que el marco de evaluación y la estrategia de co-diseño propuestos facilitan la escalabilidad y transferibilidad de los servicios de atención integrada. Asimismo, los estudios tecnológicos efectuados constituyen contribuciones valiosas para alcanzar la madurez en la transformación digital de los servicios de salud.