Arrhythmic syncope: new contributions on etiology, management, and prognosis in complex situations

Abstract

Antecedents: Determinar si un síncope es degut a una causa cardíaca, especialment arrítmica, és important degut al seu pitjor pronòstic i risc de mort sobtada. Les causes arrítmiques són més probables en pacients amb malaltia cardíaca estructural o trastorns de la conducció de l'ECG. Aquesta tesi es centrarà en quatre aspectes on no hi havia suficient evidència fins el moment sobre el maneig clínic de pacients amb síncope inexplicat i risc d'una causa arrítmica. S’estudiaran tres cohorts diferents de pacients amb cardiopaties subjacents específiques: estenosi aòrtica severa (EAS), disfunció ventricular esquerra de rang mig (DVREM) i bloc de branques (BB). Aquesta recerca contribuirà al coneixement en el camp del síncope que pot tenir un impacte substancial en el tractament d’aquests pacients.

Objectius principals: Part 1) Determinar l'etiologia principal del síncope en pacients amb EAS i avaluar les implicacions pronòstiques d'identificar la causa principal del síncope. Part 2) Determinar les causes del síncope i avaluar el rendiment diagnòstic i la seguretat d'una investigació sistemàtica en pacients amb DVREM. Part 3) Analitzar les diferències relacionades amb el sexe en pacients amb síncope i BB en relació amb la prevalença del bloqueig AV, el rendiment diagnòstic de les proves i els resultats clínics i analitzar les diferències potencials en el risc arrítmic, el rendiment diagnòstic de les proves i els resultats clínics en pacients amb síncope inexplicat únic vs recurrent i BB.

Metodologia: La part 1 es basa en un estudi de cohort retrospectiu de pacients amb síncope i EAS. Les parts 2 i 3 s’estudia una cohort prospectiva de pacients amb síncope inexplicat després de l'avaluació inicial i DVREM o BB, respectivament, en què es va aplicar una protocol diagnòstic sistematitzat per al síncope.

Resultats principals: Part 1) En la majoria de pacients amb EAS, el síncope és causat per factors diferents de la valvulopatia en si mateixa, sent les bradiarítmies o les causes reflexes les més prevalents. El síncope d'etiologia desconeguda s'associa amb un pronòstic pitjor. Part 2) Les arrítmies són la causa més comuna de síncope en pacients amb DVREM. L’aplicació d’un protocol diagnòstic sistematitzat aconsegueix un nombre elevat de diagnòstics específics, el que permet orientar el tractament adequadament. Part 3) Comparades amb els homes, les dones amb síncope inexplicat i BB tenen un risc més baix de bloqueig AV i de requerir la implantació d’un marcapassos cardíac. Per altra banda, els pacients amb un episodi sincopal únic no difereixen significativament dels que tenen episodis recurrents en termes de risc arrítmic i pronòstic. Un protocol diagnòstic escalonat i sistematitzat té un rendiment diagnòstic similar en tots els grups estudiats, i sembla apropiat per guiar el tractament i evitar la implantació innecessària de marcapassos.

Conclusions: Un trastorn del ritme, especialment bradiarítmies, és la causa subjacent més comuna del síncope inexplicat en els grups estudiats. El risc arrítmic global varia en funció de les característiques del pacient. Un enfocament diagnòstic amb un protocol d'investigació sistemàtic no només és útil per identificar l'etiologia sinó també per guiar el tractament i evitar intervencions innecessàries. Els resultats destaquen la importància d'avaluar adequadament els pacients de risc elevat per millorar el seu pronòstic.

Antecedentes: Determinar si un síncope es debido a una causa cardíaca, especialmente arrítmica, es importante debido a su peor pronóstico y riesgo de muerte súbita. Las causas arrítmicas son más probables en pacientes con enfermedad cardíaca estructural o trastornos de la conducción del ECG. Esta tesis se centrará en cuatro aspectos donde no había suficiente evidencia hasta el momento sobre el manejo clínico de pacientes con síncope inexplicado y riesgo de una causa arrítmica. Se estudiarán tres cohortes diferentes de pacientes con cardiopatías subyacentes específicas: estenosis aórtica severa (EAS), disfunción ventricular izquierda de rango medio (DVIRM) y bloqueo de ramas (BR). Esta investigación contribuirá al conocimiento en el campo del síncope que puede tener un impacto sustancial en el tratamiento de estos pacientes.

Objetivos principales: Parte 1) Determinar la etiología principal del síncope en pacientes con EAS y evaluar las implicaciones pronósticas de identificar la causa principal del síncope. Parte 2) Determinar las causas del síncope y evaluar el rendimiento diagnóstico y la seguridad de una investigación sistemática en pacientes con DVIRM. Parte 3) Analizar las diferencias relacionadas con el sexo en pacientes con síncope y BR en relación con la prevalencia del bloqueo AV, el rendimiento diagnóstico de las pruebas y los resultados clínicos; y analizar las diferencias potenciales en el riesgo arrítmico, el rendimiento diagnóstico de las pruebas y los resultados clínicos en pacientes con síncope inexplicado único versus recurrente y BR.

Metodología: La Parte 1 se basa en un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes con síncope y EAS. Las Partes 2 y 3 estudian una cohorte prospectiva de pacientes con síncope inexplicado después de la evaluación inicial y DVIRM o BR, respectivamente, en la que se aplicó un protocolo diagnóstico sistematizado para el síncope.

Resultados principales: Parte 1) En la mayoría de los pacientes con EAS, el síncope es causado por factores diferentes a la valvulopatía en sí misma, siendo las bradiarritmias o las causas reflejas las más prevalentes. El síncope de etiología desconocida se asocia con un pronóstico peor. Parte 2) Las arritmias son la causa más común de síncope en pacientes con DVIRM. La aplicación de un protocolo diagnóstico sistematizado consigue un número elevado de diagnósticos específicos, lo que permite orientar el tratamiento adecuadamente. Parte 3) Comparadas con los hombres, las mujeres con síncope inexplicado y BR tienen un riesgo más bajo de bloqueo AV y de requerir la implantación de un marcapasos cardíaco. Por otro lado, los pacientes con un episodio sincopal único no difieren significativamente de aquellos que tienen episodios recurrentes en términos de riesgo arrítmico y pronóstico. Un protocolo diagnóstico escalonado y sistematizado tiene un rendimiento diagnóstico similar en todos los grupos estudiados, y parece apropiado para guiar el tratamiento y evitar la implantación innecesaria de marcapasos.

Conclusiones: Un trastorno del ritmo, especialmente bradiarritmias, es la causa subyacente más común del síncope inexplicado en los grupos estudiados. El riesgo arrítmico global varía en función de las características del paciente. Un enfoque diagnóstico con un protocolo de investigación sistemático no solo es útil para identificar la etiología sino también para guiar el tratamiento y evitar intervenciones innecesarias. Los resultados destacan la importancia de evaluar adecuadamente a los pacientes de alto riesgo para mejorar su pronóstico.

Background: A cardiac cause of syncope, especially arrhythmic, is a significant concern for patients and physicians due to its worse prognosis and risk of sudden cardiac death. Arrhythmic causes are more likely in patients with structural heart disease or ECG conduction disturbances. This thesis will focus on four unanswered aspects of managing patients with unexplained syncope at risk of an arrhythmic cause, studying three different cohorts of patients with specific underlying conditions: severe aortic stenosis (SAS), mid-range left ventricular disfunction (MR-LDV) and bundle branch block (BBB). This research will contribute knowledge in the field of syncope that may have a substantial impact on future patients care.

Main objectives: Part 1) To determine the primary etiology of syncope in patients with SAS and assess the prognostic implications of identifying the main cause of syncope. Part 2) To determine the causes of syncope and assess the diagnostic yield and safety of a systematic work-up in patients with MR-LVD. Part 3) To analyze the sex-related differences in patients with syncope and BBB concerning the prevalence of AV block, the diagnostic yield of tests, and clinical outcomes and to analyze potential differences in the arrhythmic risk, diagnostic yield of testing, and clinical outcomes in patients with single vs recurrent unexplained syncope and BBB.

Methodology: Part 1 was based on a retrospective cohort study of patients with syncope and SAS. Parts 2 and 3 studied a prospective cohort of patients with unexplained syncope after initial evaluation and MR-LVD or BBB, respectively, in which a systematic diagnostic work-up for syncope was applied.

Main results: Part 1) In most patients with SAS, syncope is often caused by factors other than the valvulopathy itself, with bradyarrhythmia or reflex causes being the most prevalent. Syncope of unknown etiology is associated with a worse prognosis. Part 2) Arrhythmias are the most common cause of syncope in patients with MD-LVD. A systematic diagnostic strategy leads to a high number of specific diagnoses, which allows for appropriate treatment guidance. Part 3) Compared to men, women with unexplained syncope and BBB have a lower risk of AV block and of requiring cardiac pacing. In contrast, patients with a single syncopal episode do not significantly differ from those with recurrent episodes in terms of arrhythmic risk and prognosis. A stepwise diagnostic approach has a similar diagnostic yield in all groups studied, and it seems appropriate to guide the treatment and avoid unnecessary pacemaker implantation.

Conclusions: A rhythm disorder, especially bradycardias, is the most common underlying cause of unexplained syncope in the studied groups. The overall arrhythmic risk varies based on patient characteristics. A diagnostic approach with a systematic predefined work-up protocol is not only useful for identifying the etiology but also for guiding treatment and avoiding unnecessary interventions. The results emphasize the importance of appropriately evaluating high-risk patients to improve their prognosis.