Traumatismo torácico cerrado: análisis de factores de riesgo asociados a complicaciones respiratorias

Abstract

• Introducció El traumatisme toràcic és una causa important de morbi-mortalitat. Al nostre país, el tòrax és la segona regió més sovint afectada en els pacients politraumàtics. La radiografia de tòrax (RX) és el mètode diagnòstic d'elecció en urgències per als pacients traumàtics, ens permet diagnosticar lesions que poden causar la mort de manera imminent, però altres lesions poden passar desapercebudes. La Tomografia computerizada de tòrax (TC) té elevada sensibilitat i pot diagnosticar lesions que fins i tot cursen de manera asimptomàtica. • Justificació Científica Malgrat l'extensa bibliografia publicada sobre aquest tema, no existeix un consens clar encara, sobre la millor prova d'imatge en aquests pacients. Ni sobre quin és el millor score per a predir complicacions. • Hipòtesi i objectius La nostra hipótiesis és que el RibScore és el millor predictor de complicacions respiratòries en el pacient amb traumatisme toràcic tancat. L'objectiu principal del nostre estudi és analitzar l'associació del RibScore amb l'aparició de complicacions respiratòries en el pacient amb traumatisme toràcic tancat. Com a objectius secundaris volem comparar les troballes entre RX i TC, analitzar l'associació entre nombre de fractures costals i complicacions respiratòries, comparar els diferents scores de gravetat de traumatisme toràcic i analitzar si hem de modificar el nostre protocol d'atenció al pacient amb traumatisme toràcic. • Disseny de l'estudi: Estudi observacional, amb recollida de dades de manera prospectiva i anàlisi retrospectiva. S'ha analitzat les troballes radiològiques en la radiografia inicial (valorada per un cirurgià i per un radiòleg) i s'ha comparat amb les troballes del TC. S'ha analitzat també l'actitud terapèutica. Posteriorment s'han aplicat diferents scores de traumatisme toràcic: RibScore, CTS i RFS. No s'ha realitzat càlcul de la mostra ja que és un estudi observacional i descriptiu. S'han utilitzat tots els pacients disponibles sense cap preselecció i sense cherry-picking. Aquest estudi està registrat en Clinicaltrials.gov amb el número de registre NCT05617404. • Resultats Des de març de 2006 fins a desembre de 2018 s'han recollit prospectivament 533 pacients que van complir criteris d'inclusió. En un 67% dels casos el cirurgià (avaluant la radiografia) i el TC concorden. Més d'un 60% de les fractures costals no són visualitzades en la radiografia inicial, i fins a un 80% dels pneumotòraxs. Però la radiografia inicial té alt valor predictiu negatiu per a descartar lesions que poden traduir en un traumatisme toràcic d'alta energia. En més d'un 80% de les ocasions en els quals s'ha valorat la radiografia com a normal, després de realitzar el TC s'ha realitzat un tractament més invasiu. No hem pogut demostrar una relació lineal entre el nombre de fractures costals, o la localització anatòmica de la mateixa i les complicacions respiratòries. Després d'aplicar els diferents scores en radiografia i TC, i realitzar les corbes ROC per a predir insuficiència respiratòria i pneumònia; únicament CTS i RFS aplicats en el TC tenen una AUC pròxima al 70% per a predir insuficiència respiratòria. Existeixen diferències estadísticament significatives i clínicament rellevants en els scores aplicats en radiografia vs. TC. • Conclusions En la nostra població el RibScore no és capaç de predir complicacions respiratòries amb suficient capacitat discrinatòria. El TC evidencia un major nombre de lesions toràcique. Les troballes rellevants trobades en el TC impliquen un canvi terapèutic fins a un 80% dels casos en pacients amb radiografia normal. Chest Trauma Score i Rib Fracture Score aplicats en TC podrien servir per a predir complicacions respiratòries en la nostra població. Els scores analitzats no poden ser aplicats en radiografia. Existeixen diferències estadísticament significatives i clínicament rellevants en els scores aplicats en radiografia vs. TC. Després d'aplicar-los en radiografia, no tenen capacitat de discriminació per predir complicacions respiratòries.

• Introducción El traumatismo torácico es una causa importante de morbi-mortalidad. En nuestro país, el tórax es la segunda región más frecuentemente afectada en los pacientes politraumatizados. La radiografía de tórax (RX) es el método diagnóstico de elección en urgencias para los pacientes traumáticos, nos permite diagnosticar lesiones que pueden causar la muerte de manera inminente, pero otras lesiones pueden pasar desapercibidas. La Tomografía computerizadacomputarizada de tórax (TC) tiene elevada sensibilidad y puede diagnosticar lesiones que incluso cursan de manera asintomática. • Justificación Científica A pesar de la extensa bibliografía publicada al respecto, no existe un consenso claro todavía, sobre la mejor prueba de imagen en estos pacientes. Ni sobre cual es el mejor score para predecir complicaciones. • Hipótesis y objetivos Nuestra hipótiesis es que el RibScore es el mejor predictor de complicaciones respiratorias en el paciente con traumatismo torácico cerrado. El objetivo principal de nuestro estudio es analizar la asociación del RibScore con la aparición de complicaciones respiratorias en el paciente con traumatismo torácico cerrado. Como objetivos secundarios queremos comparar los hallazgos entre RX y TC, analizar la asociación entre número de fracturas costales y complicaciones respiratorias, comparar los diferentes scores de gravedad de traumatismo torácico y analizar si debemos modificar nuestro protocolo de atención al paciente con traumatismo torácico. • Diseño del estudio: Estudio observacional, con recogida de datos de manera prospectiva y análisis retrospectivo. Se ha analizado los hallazgos radiológicos en la radiografía inicial (valorada por un cirujano y por un radiólogo) y se ha comparado con los hallazgos del TC. Se ha analizado también la actitud terapéutica. Posteriormente se han aplicado diferentes scores de traumatismo torácico: RibScore, CTS y RFS. No se ha realizado cálculo de la muestra ya que es un estudio observacional y descriptivo. Se han utilizado todos los pacientes disponibles sin ninguna preselección y sin cherry-picking. Este estudio está registrado en ClinicalTrials.gov con el número de registro NCT05617404. • Resultados Desde marzo de 2006 hasta diciembre de 2018 se han recogido prospectivamente 533 pacientes que cumplieron criterios de inclusión. En un 67% de los casos el cirujano (evaluando la radiografía) y el TC concuerdan. Más de un 60% de las fracturas costales no son visualizadas en la radiografía inicial, y hasta un 80% de los neumotórax. Pero la radiografía inicial tiene alto valor predictivo negativo para descartar lesiones que pueden traducir en un traumatismo torácico de alta energía. En más de un 80% de las ocasiones en los que se ha valorado la radiografía como normal, tras realizar el TC se ha realizado un tratamiento más invasivo. No hemos podido demostrar una relación lineal entre el número de fracturas costales, o la localización anatómica de la misma y las complicaciones respiratorias. Tras aplicar los diferentes scores en radiografía y TC, y realizar las curvas ROC para predecir insuficiencia respiratoria y neumonía; únicamente CTS y RFS aplicados en el TC tienen una AUC cercana al 70% para predecir insuficiencia respiratoria. Existen diferencias estadísticamente significativas y clínicamente relevantes en los scores aplicados en radiografía vs. TC. • Conclusiones En nuestra población el RibScore no es capaz de predecir con suficiente capacidad discriminatoria las complicaciones respiratorias.El TC evidencia un mayor número de lesiones torácicas. Los hallazgos relevantes encontrados en el TC implican un cambio terapéutico hasta en un 80% de los casos en pacientes con radiografía normal. Chest Trauma Score y Rib Fracture Score aplicados en TC podrían servir para predecir complicaciones respiratorias en nuestra población. Los scores analizados no pueden ser aplicados en radiografía. Existen diferencias estadísticamente significativas y clínicamente relevantes en los scores aplicados en radiografía vs. TC. Tras aplicarlos en en radiografía, no tienen capacidad de discriminación para predecir complicaciones respiratorias.

• Introduction Thoracic trauma is a significant cause of morbidity and mortality. In our country, the thorax is the second most frequently affected region in polytraumatized patients. Chest X-ray (CXR) is the diagnostic method of choice in emergency situations for trauma patients. It allows us to diagnose injuries that can cause imminent death, but other injuries may go unnoticed. Computed tomography (CT) of the thorax has high sensitivity and can diagnose injuries that may even be asymptomatic.

• Scientific Justification Despite the extensive bibliography published on this subject, there is still no clear consensus on the best imaging test for these patients, nor on the best score to predict complications.

• Hypothesis and Objectives Our hypothesis is that the RibScore is the best predictor of respiratory complications in patients with blunt thoracic trauma. The main objective of our study is to analyze the association of the RibScore with the occurrence of respiratory complications in patients with blunt thoracic trauma. As secondary objectives, we aim to compare the findings between CXR and CT, analyze the association between the number of rib fractures and respiratory complications, compare different severity scores of thoracic trauma, and assess whether we should modify our care protocol for patients with thoracic trauma.

• Study Design Observational study with prospective data collection and retrospective analysis. Radiological findings on the initial CXR (evaluated by a surgeon and a radiologist) were compared with CT findings. Therapeutic approaches were also analyzed. Different thoracic trauma scores were subsequently applied: RibScore, CTS, and RFS. No sample size calculation was performed as this is an observational and descriptive study. All available patients were used without any preselection and without cherry-picking. This study is registered at ClinicalTrials.gov with registration number NCT05617404.

• Results From March 2006 to December 2018, 533 patients who met inclusion criteria were prospectively collected. In 67% of the cases, the surgeon (evaluating the CXR) and the CT agreed. More than 60% of rib fractures were not visualized on the initial CXR, and up to 80% of pneumothoraces. However, the initial CXR has a high negative predictive value for ruling out injuries that may indicate high-energy thoracic trauma. In more than 80% of cases where the CXR was assessed as normal, a more invasive treatment was performed after CT. We could not demonstrate a linear relationship between the number of rib fractures, or their anatomical location, and respiratory complications. After applying the different scores on CXR and CT and generating ROC curves to predict respiratory failure and pneumonia, only CTS and RFS applied on CT had an AUC close to 70% for predicting respiratory failure. There are statistically significant and clinically relevant differences in the scores applied on CXR vs. CT.

• Conclusions In our population, the RibScore is not capable of predicting respiratory complications with sufficient discriminatory capacity. CT reveals a greater number of thoracic injuries. Relevant findings found on CT imply a therapeutic change in up to 80% of cases in patients with a normal CXR. Chest Trauma Score and Rib Fracture Score applied on CT could be used to predict respiratory complications in our population. The scores analyzed cannot be applied to CXR. There are statistically significant and clinically relevant differences in the scores applied on CXR vs. CT. When applied to CXR, they do not have discriminatory capacity to predict respiratory complications.